雷州市新城街道“9·20”死亡事故

调查报告

2019年9月20日9时许，位于雷州市新城街道鸿信社区永达广场西侧一在建民宅建筑施工工地发生一起搅拌机料斗砸伤作业工人事故，造成1名施工人员死亡，直接经济损失55万元。

事故发生后，新城街道党工委、办事处高度重视，街道党工委书记黄光腾、办事处主任符海波立即带领新城派出所以及街道相关部门人员赶到现场组织开展应急处置。雷州市应急管理局接到事故报告后，符汉智局长立即指示当天值班领导带领相关股室人员赶赴现场参与应急处置。

根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，9月21日，雷州市政府成立了雷州市新城街道“9·20”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），由市应急管理局局长符汉智任组长，市应急管理局副主任科员朱英良任副组长，市应急管理局、市纪委监委、市住建局、市公安局、市总工会和新城街道办等部门派员参加，由市应急管理局牵头组织、全面负责事故调查工作。同时，聘请了湛江市相关技术专家参与事故调查工作。

为及时查明事故原因，分清事故责任，汲取事故教训，事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家技术分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故有关情况

（一）吴华烈住宅建筑工程发包人

1、吴华烈，房屋所有权人，男，67岁，汉族，住址：广东省雷州市雷城镇西湖大道118号。

2、吴培存，房屋所有权人吴华烈儿子，男，31岁，汉族，现住广州市海珠区滨江东路545号。

（二）吴华烈住宅建筑工程承包人

1、湛维送，工程总承包人（个人属违法承揽工程，无任何施工资质），男，60岁，汉族，住址：广东省雷州市附城镇仙来下村50号。

2、陈修彬，工程劳务分包人，男，49岁，汉族，住址：广东省雷州市附城镇北伴洋村059号。

（三）吴华烈住宅建房用地情况

建房用地原属雷州市制药厂分给吴华烈的平房住舍，用地面积58.40平方米，后经房改权属归吴华烈所有，2019年农历四月份将原平房拆除后在原址上新建住房，一共建六层，总建筑面积397.85平方米。

（四）房屋建设及建设项目证件办理情况

2019年2月26日，吴华烈委托其儿子吴培存（甲方）与包工头湛维送（乙方）签订了建房《协议书》，建房地点位于雷州市制药厂迁户住宅小区2—5号，框架结构共建六层，占地面积58.40平方米，建筑总面积397.85平方米，包工不包料，劳酬价款按投影面积计算330元／㎡。2019年6月动工建设，事故发生时已建设完成六层主体工程构架部分，砌墙部分完成二、三层和四层一部分。

房屋建设办理有《建设用地规划许可证》和《建设工程规划许可证》，但未按规定办理取得《建筑工程施工许可证》，属于违法建设。

（五）建筑施工队基本情况

1、工程总承包人湛维送，其从事建筑工程承包多年，没有相应施工资质，没有组建自己固定的施工队伍，通过承揽工程后，由自己提供施工机械设备设施和顶木、模板、脚手架、小木料等施工材料，然后将工程按施工工序分解为泥工、绑轧钢筋、安装、捣制等四部分分包给相应的施工组负责组织施工。

2、工程劳务分包人陈修彬，其作为牵头召集人从2012年开始组织砌墙施工组，负责泥工工序工作，主要是从工程总承包人承包的项目中分包砌墙批挡工序的劳务工作，相对稳定的作业人员有10人左右，其中大工5人，小工5人，全部来自于本村或邻村的农民工，所得劳酬按大小工种均等分配，召集人陈修彬也是按劳取酬，作业人员从未参加过建筑施工相关技能培训和安全教育培训。2019年9月16日，陈修彬作为分包人与总承包人湛维送签订《协议书》，分包负责总承包人湛维送承包吴华烈私人住宅建筑工程砌墙批挡部分工程，由总承包人湛维送提供升降机、搅拌机等机械设备和脚手架，劳酬价款按每平方105元计算。于2019年9月17日进驻建筑工地进行施工作业。

（六）死者基本情况

劳忠武，男，56岁，汉族，原藉是附城镇土角村人，住雷州市雷城街道广朝南街10177号，2018年10月份起跟随陈修彬从事建筑施工作业活动，是陈修彬工程队的小工。主要负责搬运红砖、推送灰沙浆工作，搅拌灰沙浆工不到岗时也顶替搅拌灰沙浆工作。

二、事故发生、应急处置、报告和善后处理

（一）事故发生经过

2019年9月20日7时左右，陈修彬等12人到新城街道鸿信社区永达广场西侧吴华烈私人住宅建筑施工工地四楼进行砌墙批挡作业，其中8人在四楼进行砌墙批挡，工人林妃活在一楼负责搬砖、升砖工作，由于当天搅拌沙浆工陈高兴有事请假，由劳忠武在一楼负责搅拌灰沙浆、送灰沙浆工作。9时左右，劳忠武发现搅拌机出现水电开关故障，并通知总承包人湛维送购买配件维修，随后操作搅拌机料斗吊起倒料时故障，被卡住不能回落地面。劳忠武在没有将料斗挂钩扣稳防止料斗突然跌落的情况下，便对搅拌机进行检查，检查过程中没有注意站位，站在靠搅拌机南侧支脚检查时料斗突然落下，劳忠武被落下的料斗砸中头部。林妃活发现劳忠武被夹在搅拌机料斗与搅拌机脚之间，立即呼叫陈修彬等人帮忙，抬起搅拌机料斗，把劳忠武抬离搅拌机，发现劳忠武已死亡。

（二）事故应急处置情况

2019年9月20日上午9时许，一楼负责搬砖工人林妃活发现劳忠武被夹在搅拌机料斗与搅拌机脚之间，林妃活立即呼叫在四楼砌墙的陈修彬、黄进方、黄中钦等人下来救援，当四楼砌墙的陈修彬、黄进方、黄中钦等人听到林妃活的呼叫后，众人立即冲下一楼事故现场合力将搅拌机料斗抬起，把劳忠武抬离搅拌机时，发现劳忠武已死亡，然后现场施工人员拨打“110”向雷州市公安局指挥中心报警。雷州市公安局指挥中心接报后第一时间通知新城街道办、新城派出所和公安局刑警大队技术中队赶赴事故现场组织开展应急处置和现场勘查。

（三）事故报告

该事故发生后，新城街道办接到雷州市公安局指挥中心通知时，于9月20日上午约10时左右将事故情况分别报告雷州市政府和市应急管理局，雷州市应急管理局接报后将情况报告市主要领导，并同时将情况报告湛江市应急管理局。

（四）事故善后处理

经新城街道办事处、新城派出所和事故调查组的积极协调，事故各当事方经充分协商，最终同意各项赔偿总计53万元，并于2019年9月23日劳忠武家属与工程总承包方、工程分包方及建设方三方签订了调解赔偿协议书。各方负担的赔偿金为：工程总承包人湛维送23.85万元；工程分包人陈修彬16.43万元；建设方吴华烈12.72万元。

（五）事故应急处置评估

事故发生后，雷州市人民政府和相关职能部门以及事故相关单位在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动、应急处置。经评估，事故应急处置指挥得当、分工明确、协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

三、事故基本情况

（1）事故时间：2019年9月20日上午9时许；造成劳忠武死亡，没有其他人员受伤。

（2）事故地点：新城街道鸿信社区永达广场西侧吴华烈私人住宅建筑施工工地；

（3）事故类别：机械伤害；

（4）直接经济损失：55万元。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

劳忠武安全意识薄弱，安全技能不足，对现场搅拌机料斗突然坠落的风险认识不足，没有采取必要的防止料斗突然坠落的防范措施就对搅拌机进行故障排除，被突然坠落的搅拌机料斗砸中头部导致死亡，是这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1、工程总承包人湛维送不具备承接建筑施工资质而承揽工程，将施承揽工程分解分包给无相应资质的施工队，其安全意识淡薄，没有自己的施工队伍，没有施工管理人员，未建立健全工程安全管理制度，未设置岗位安全操作规程，未制定应急处置预案，对设备缺少检查和维护检修，对现场作业人员没有进行安全教育培训和安全提示，没有尽到工程总承包人（大包）的安全管理职责。是这起事故的间接原因。

2、陈修彬不具备承接工程施工能力而承接工程组织人员施工，没有对作业人员进行安全教育培训和安全提示，安排未经安全技能培训人员操作搅拌机作业，没有尽到工程分包人（二包）施工现场安全管理职责。也是这起事故的间接原因。

3、吴华烈在未取得《建筑工程施工许可证》的情况下，违法将房屋建设工程承包给没有资质的施工队伍承建，且没有与工程承包方签订安全管理协议，未督促工程总承包人建立健全工程安全管理制度，落实施工现场安全管理职责。也是这起事故的间接原因。

4、市城市管理和综合执法局、市住房和城乡建设局和新城街道办事处未对施工现场开展有效的监督检查，未能及时有效制止违法建设的作业行为，未按规定依法取缔违法建设，对城区规划范围内私人住宅建房管理失控，致使施工现场管理混乱，违法、违规行为突出。也是这起事故的间接原因。

（三）事故性质

经雷州市新城街道“9·20”死亡事故调查组调查认定，该事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定

1、工程总承包人湛维送不具备承接工程施工资质而承揽工程(注1)，其安全意识淡薄，未建立健全工程安全管理制度，未设置岗位安全操作规程，未制定应急处置预案（注2），安全施

注1：《中华人民共和国建筑法》第二十六条 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

《建设工程安全生产管理条例》第二十条 施工单位从事建设工程的新建扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可范围内承揽工程。

注2：《中华人民共和国安全生产法》第十八条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

（一）建立、健全本单位安全生产责任制；

（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；

（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；

（四）保证本单位安全生产投入的有效实施；

（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

（六）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；

（七）及时、如实报告生产安全事故。

工所必须的资金投入不足，施工设备陈旧老化，对设备（搅拌机）缺少检查和维护检修（注3），对现场作业人员没有进行安全教育培训和安全提示（注4），没有尽到工程总承包人（大包）的安全管理职责（注5）。对事故发生负有主要责任。

注3：《中华人民共和国安全生产法》第三十三条第二款 生产经营单位必须对安全设备进行经常性维护、保养，并定期检测，保证正常运转。维护、保养、检测应当作好记录，并由有关人员签字。

注4：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国建筑法》第四十六条 建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。

《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。施工单位在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。

注5：《中华人民共和国建筑法》第四十四条 建筑施工企业必须依法加强对建筑安全生产的管理，执行安全生产责任制度，采取有效措施，防止伤亡和其他安全生产事故的发生。

建筑施工企业的法定代表人对本企业的安全生产负责。

《中华人民共和国建筑法》第四十五条 施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的，由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责，服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。

2、陈修彬不具备承接工程施工能力而承接工程组织人员施工，没有对作业人员进行安全教育培训和安全提示，安排未经安全技能培训人员操作搅拌机作业（注6），没有尽到工程劳务分包人（二包）施工现场安全管理职责。对事故发生负有责任。

3、吴华烈在未取得《建筑工程施工许可证》的情况下（注7），违法将房屋建设工程承包给没有资质的施工队伍承建，且没有与工程承包方签订安全管理协议（注8），未督促工程总承包人建立健全工程安全管理制度，落实施工现场安全管理职责。对事故发生负有责任。

注6：《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国建筑法》第四十六条 建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。

《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。施工单位在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。

注7：《中华人民共和国建筑法》第七条 建筑工程开工前，建设单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请领取施工许可证；但是，国务院建设行政主管部门确定的限额以下的小型工程除外。按照国务院规定的权限和程序批准开工报告的建筑工程，不再领取施工许可证。

注8：《中华人民共和国建筑法》第二十二条 建筑工程实行招标发包的。发包单位应当将建筑工程发包给依法中标的承包单位。建筑工程实行直接发包的，发包单位应当将建筑工程发包给具有相应资质条件的承包单位。

《中华人民共和国安全生产法》第四十六条 生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

4、市城市管理和综合执法局下属单位雷州市规划建设管理监察大队未能及时有效制止违法建设的作业行为，未按规定依法取缔违法建设，对城区规划范围内私人住宅建房管理失控，致使施工现场管理混乱，违法、违规行为突出。对事故发生负有监管责任。（注9）

5、市住房和城乡建设局未按规定对城区私人住宅建设工程安全生产实施监督管理，致使城区规划范围内私人住宅建设项目存在无资质施工、未按规定申请建筑施工许可证等违法、违规行为突出，施工现场安全管理混乱。对事故发生负有监管责任。（注10）

6、新城街道办事处未对施工现场开展有效的巡查检查，未及时有效制止违法建设的作业行为，未按规定将辖区违法建设行为函告相关职能部门，未尽到城市管理的协调管理职责。对事故发生负责有一定管理责任。（注11）

注9：《城市管理行政执法条例》第三十九条 城管执法机关在查处违法建设案件中，有证据证明正在建设中的建筑物、构筑物、正在进行的装修工程和其他设施属于违法建设、违法装修的，城管执法机关应当责令停止违法建设、装修行为。

注10：《建设工程安全生产管理条例》第四十条第二款 县级以上地方人民政府建设行政主管部门对行政区域内的建设工程安全生产实施监督管理。

注11：《中共雷州市委 雷州市人民政府关于印发雷州市城镇规划区违法建设处理及责任追究暂行办法的通知》（雷发〔2012〕44号）第十一条 各镇（街）、村委会（社区）对本辖区范围内的违法建设负有巡查、发现、控制、监管和执法的责任。

六、对事故相关责任人员及责任单位的处理建议

（一）建议免予追究人员

劳忠武安全意识薄弱，安全技能不足，缺乏对现场搅拌机料斗突然坠落的风险认识不足，没有采取必要的防止料斗突然坠落的防范措施并且没有安全站位对搅拌机进行故障排除，被突然坠落的搅拌机料斗砸中头部致死，其对事故的发生负有主要责任。鉴于劳忠武在事故中死亡，建议不再追究责任。

（二）建议给予政务处分人员

1、黄安裕，男，中共党员，雷州市城市管理和综合执法局下属单位雷州市规划建设管理监察大队水店监察组组长（事业干部）。未依法履行日常监察职责，对巡查发现的新城街道鸿信社区永达广场西侧吴华烈私人住宅的违法建设行为未采取有效措施依法查处，管理监察工作缺位（注12）。对该起的发生负有管理责任，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条之规定，建议由雷州市城市管理和综合执法局给予黄安裕同志政务警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员

2、郭允川，男，中共党员，雷州市城市管理和综合执法局下属单位雷州市规划建设管理监察大队副大队长，负责大队全面工，对监察大队日常工作管理不严，工作制度不健全，权责不明确，对各组日常监管监察工作管理不到位，对非法违法建设行为打击取缔不力，对该起事故的发生负有管理方面的领导责任。建议由雷州市城市管理和综合执法局对郭允川同志进行诫勉谈话。

注12：《城市管理行政执法条例》第三十九条 城管执法机关在查处违法建设案件中，有证据证明正在建设中的建筑物、构筑物、正在进行的装修工程和其他设施属于违法建设、违法装修的，城管执法机关应当责令停止违法建设、装修行为。

（四）对相关责任单位处理建议

1、工程总承包人湛维送，其从事建筑工程承包多年，没有相应施工资质，没有组建自己固定施工队伍，通过承揽工程后，由自己提供机械设备设施、顶木、模板、脚手架和安装模板用的小木料，然后将工程分解为泥工、绑轧钢筋、安装、捣制等四部分分包给其他施工队伍负责组织施工。建议雷州市住房和城乡建设局依照相关法律法规对湛维送非法承揽工程行为予以取缔（注13）；建议雷州市应急管理局对工程总承包人湛维送未履行主要负责人安全生产工作职责依法予以行政处罚。

2、工程劳务分包人陈修彬，其作为牵头召集人从2012年开始成立砌墙施工组，主要承揽私人住宅土建工程砌墙批挡部分工程，相对稳定的施工人员有10人左右，其中大工5人，小工5人，作业人员从未参加过建筑施工相关技能培训和安全教育培训，施工人员没有取得相应施工资质。建议雷州市住房和城乡建设局依照相关法律法规对陈修彬召集的非法施工组予以取缔（注14）。

3、雷州市城市管理和综合执法局下属单位雷州市规划建设管理监察大队未能及时有效制止违法建设的作业行为，未按规定依法取缔违法建设，对城区规划范围内私人住宅建房管理失控，致使施工现场管理混乱，违法、违规行为突出，导致发生建筑施工安全死亡事故。建议责成雷州市城市管理和综合执法局向雷州市政府作出深刻书面检查。

注13、14：《中华人民共和国建筑法》第六十五条第3款 未取得资质证书承揽工程的，予以取缔。

4、雷州市住房和城乡建设局未按规定对城区私人住宅建设工程安全生产实施监督管理，致使城区规划范围内私人住宅建设项目存在无资质施工、未按规定申请建筑施工许可证等违法、违规行为突出，施工现场安全管理混乱，导致发生建筑施工安全死亡事故。建议责成雷州市住房和城乡建设局向雷州市政府作出深刻书面检查。

5、雷州市新城街道办事处未对施工现场开展有效的巡查检查，未及时有效制止违法建设的作业行为，未按规定将辖区违法建设行为函告相关职能部门，未尽到城市管理的协调管理职责，导致发生建筑施工安全死亡事故。建议责成雷州市新城街道办事处向雷州市政府作出深刻书面检查。

七、事故防范措施建议

（一）新城街道党工委、街道办事处要以“9·20”事故教训为戒，针对本辖区建筑领域存在的问题和管理漏洞，制定切实可行的整治方案，加大建筑领域隐患排查整治力度，摸清底数，排查掌握非法违法建设项目，采取有力措施予以治理。同时，要积极联合市住房和城乡建设局、市城市管理和综合执法局、市自然资源局等职能部门，充分利用广播电视、报纸、互联网等新闻媒体，加大对《中华人民共和国城乡规划法》、《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的宣传力度，引导广大市民群众自觉遵守法律，抵制违法建设，努力形成打击违法建设行为的良好社会氛围。

（二）雷州市城市管理和综合执法局要进一步明确雷州市规划建设管理监察大队监管监察工作职责，加强领导，落实责任，建立健全完善的工作制度，切实加大查处违法建设的工作力度，对管理监察范围实行网格化排查，确保管理监察位置不留盲点，区域不留盲区，采取切实有效措施，深入开展违法建设专项整治，严格按照有关规定依法取缔违法建设，坚决遏制违法建设蔓延之势，有效防范和减少建筑施工安全事故发生。

（三）雷州市住房和城乡建设局要切实加大建设工程安全生产实施监督管理力度，深入开展违法建设、安全隐患排查治理专项行动，切实加强施工现场安全管理，对检查中发现存在无资质施工、未按规定申请建筑施工许可证等违法、违规行为，要及时函告雷州市城市管理和综合执法局予以查处，坚决遏制违法建设蔓延之势，有效防范和减少建筑施工安全事故发生。

（四）今年来，我市建筑施工行业领域安全事故多发易发，安全生产形势十分严峻，尤其是在小产权房和私人住宅的建筑施工方面，非法违法建设、违法违规施工情况普遍存在，突出表现为无资质施工、人员无培训等方面，由此带来较大的安全风险。因此，建议市住建部门、城市管理执法部门和自然资源部门要尽快联合镇（街）建立有效的违法建设查处协调联动机制和信息互通共享机制，完善相关制度和工作措施，厘清各自对违法建设行为的监管职责，各司其职，各负其责，有效防止有关行政执法部门执法不严、违法不究、相互推诿的现象再度发生。建立健全格网化管理体系，强化源头治理、系统治理，建立健全城市管理和查处违法建设的长效机制，进一步加强对违法建设的日常巡查、排查，做到发现一宗查处一宗，有力确保建筑施工行业领域安全稳定。

  新城街道党工委、街道办事处要在1个月内将本辖区建筑领域隐患排查治理和相关建筑施工法律法规宣传的工作落实情况书面报告市安委办；市住房和城乡建设局、市城市管理和综合执法局和市自然资源局要在1个月内将建立违法建设查处协调联动机制和信息互通共享机制的工作落实情况书面报告市安委办。