雷州市客路镇“1·10”死亡

事故调查报告

2021年1月10日13时20分许，雷州市客路镇迈坦村一村民在建民房浇注楼面混凝土时，灌浆泵车左前支腿压塌地面化粪池导致输送浆料的管臂倾倒，砸中正在施工的作业人员造成2人死亡的事故。

事故发生后，雷州市政府主要领导立即指示客路镇政府、市公安局、市应急管理局、市住建局等单位的主要领导赶赴现场指挥处置，组织人员对现场进行警戒、勘查和对遇难者家属安抚等工作，目前死者家属情绪稳定。当天晚上，市委书记张仁建作出指示：要求市应急管理局、客路镇、市公安局抓紧调查事故原因并作好善后工作确保稳控，同时举一反三，针对此类事故，抓紧排查整改。

雷州市委常委、常务副市长胡小军对该事故的调查处理非常重视，要求调查组和客路镇全力做好相关善后工作，并依法依规开展事故调查工作，对相关单位或个人进行严肃追责。同时要求各负有安全生产监督管理职责部门，认真落实安全生产行业管理主体责任，镇、街道要认真落实属地管理责任，各相关单位要认真汲取教训，举一反三，加强生产安全事故隐患排查治理，压实行业管理主体责任，防范类似事故再次发生。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，1月15日，雷州市政府成立由雷州市委常委、常务副市长胡小军任组长，市应急管理局局长符汉智、副局长吴忠文、市住建局副局长唐永熙、客路镇常务副镇长陈东清、市纪委监委洪东等任副组长和市应急管理局、市公安局、住建局、市总工会以及客路镇政府等相关单位人员组成的雷州市客路镇“1·10”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请湛江市安全生产专家库专家黄锦清、盘海、刘迪思参加调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查，对事故现场进行认真的勘查，对相关各方当事人进行调查询问，调阅了公安局刑侦技术大队的现场勘查记录和图片，以及专家组技术分析报告和司法鉴定中心的尸检报告，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况，事故的原因和性质，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任人员、责任单位的处理以及事故防范、隐患整改措施的建议。

一、与事故有关的单位或个人的情况简介

（一）建房业主梁*兴及其在建房子基本情况

1、建房业主梁*兴，男，今年78岁，系雷州市客路镇迈坦村村民，有四个儿子，都已成家分家各自独立居住生活。其中：老二梁*富在村居住，夫妻俩从事建筑业水泥匠工作；老大梁督、老三梁广勤、老四梁广福在外地务工，逢年过节才一起回来，梁督、梁广勤有自己独立的房子，梁广福与父母同住老旧房子。

2、在建房子基本情况:由于老房子残旧破损，老四梁广福出资让父母拆除老房子重建，于2020年10月开始动工，计划建设2层大约300平方米，至2021年1月10日进行二层楼面混凝土浇筑后土建主体工程基本完工。重建房子长宽各12米，占地面积140平方米。由于他在广州务工，父母年事已高，就委托老二梁*富管理建房事务。该房子拆除重建没有到镇规划建设办办理报建手续，也没有向村民小组、村委会和客路镇政府进行报备。

（二）混凝土泵车作业组及粤G****8泵车的基本情况

1、黄*贤，男，今年46岁，初中文化，系雷州市沈塘镇迈豪村委会大豪村人，于2017年10月购买一辆二手泵车从事建筑业泵车混凝土浇筑工作，粤GE4508泵车登记在其名下，是泵车实际投资人和负责人。他本人对混凝土泵车作业流程和业务技术不甚了解，基本不参与泵车现场施工作业，长期聘请1名司机和1名泵车操作员具体负责泵车施工作业。

2、蔡*伯，男，今年48岁，初中文化，系雷州市客路镇铺仔村人，与黄*贤是表兄弟关系。持有有效的准驾车型B2的机动车驾驶证，从2017年10月至今一直负责该泵车的驾驶、业务联系和泵车作业现场管理工作。

3、黄*银，男，今年23岁，初中文化，系雷州市沈塘镇大豪村人，在家兄弟姐妹中排行第三，是黄*贤大儿子。持有住房和城乡建设行业技能岗位施工（混凝土泵车操作中级）操作证，从2020年初开始跟随该泵车施工作业，负责泵车支腿选点定点、泵车支腿操作停放和泵车输送管浆料浇注操作。

4、粤G****8泵车，车辆类型为重型非载货专项作业车，品牌型号为五十铃14256CC混凝土泵车，车档案号44*********1，注册日期2009年8月11日，强制报废日期2039年8月11日，总质量31490kg，整备质量31295kg，外廓尺寸11520×2500×3990mm，检验有效期至2021年8月。

（三）水工工头温*旺及其施工队的基本情况

1、温*旺，男，今年55岁，小学文化，系雷州市客路镇林高挖上村人，职业是在家务农兼做农村建筑包工头，从事民房建筑施工有五、六年时间。

2、温*旺施工队：温*旺作为包工头和召集人，组织附近懂得建筑施工的村民组成临时施工队，队伍大约10人，其中大工5人、小工5人，以其侄子温*仁为业务骨干，其他人员不相对固定，流动性较大。该施工队没有具备建筑施工资质，从业人员没有参加过建筑行业安全教育培训和业务技能培训。

（四）混凝土浆料业务员陈*英基本情况

陈*英，男，今年54岁，小学文化，系遂溪县河头镇东边塘村人，在家务农，从2019年下半年开始兼职做混凝土浆料销售业务，联系周边村庄建房群众推销遂溪河头、城月、岭北等几家搅拌站混凝土，从中赚取一些差价补贴生活。

二、事故发生、应急处置、报告和善后处理

（一）事故发生经过

2021年1月9日，梁*兴的在建房子二层楼面进行钢筋绑扎，准备第二天浇注混凝土，发现有泵车在本村施工作业，他的儿子梁*富到施工现场与泵车司机蔡*伯商谈1月10日浇注他家房子楼面事宜，并与混凝土浆料业务员陈*英联系好混凝土浆料的供应，随则带蔡*伯到施工场所勘察作业环境。1月10日中午大约12时许，泵车到达施工现场进行安装调试，于12时20分左右开始泵浆浇筑作业。当时在楼面作业人员有7人，其中：施工队浇筑工5人，还有泵车操作员黄*银和房主人梁*富。13时20分许，泵车左前支腿支撑点突然塌陷前倾，布料杆和输送管倒伏砸向施工楼面，砸中并压倒正在浇注作业的工人李*基和辛*林身上。

（二）事故应急处置和报告

事故发生后，现场人员立即停止泵浆浇筑作业，组织人员对受伤者进行抢救，并向120、110报警求援，随后大家合力将送料管分段拆除将伤者移出，此时两伤者已不省人事没有生命迹象，不一会儿120救护中心医护人员赶到现场，经对两伤者进行现场临床检查确诊已经死亡。客路镇政府、市公安局、市应急管理局和雷州市政府接到事故报告后，主要领导非常重视，立即指示客路镇和相关部门主要领导带领有关人员赶到现场处置。客路镇、客路派出所、市公安局刑侦技术大队、市应急管理局、市住建局和市消防救援大队先后赶赴现场参与处置，排除化解现场安全风险，防止引发次生伤害。

（三）事故善后处理

事故发生后，为稳定受害者家属的情绪，客路镇政府成立工作专班有针对性地做好家属思想工作，化解矛盾，并积极组织协调赔偿事宜，目前家属情绪稳定。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，客路镇政府和相关职能部门能在规定时间，按规定程序进行应急处置，各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动。经评估，事故应急处置协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

三、事故的基本情况

1、事故时间：2021年1月10日13时20分许；

2、事故地点：雷州市客路镇迈坦村梁*兴在建房屋二层楼楼面；

3、事故单位：客路镇迈坦村村民梁*兴；

4、事故类别：物体打击；

5、人员伤亡情况：死亡2人。李*基，男，1967年10月14日出生，53岁，系雷州市客路镇顶尾村人，于2020年6月加入温*旺施工队；辛*林，女，1968年7月8日出生，52岁，系雷州市客路镇顶尾村人，于2020年9月加入温*旺施工队。

6、直接经济损失：约160万元。

四、事故原因分析及性质

（一）直接原因

泵车左前支腿支撑点塌陷造成泵车倾倒，导致输送管倒伏压到楼面施工人员是导致事故的直接原因。

（二）间接原因

1、泵车施工操作和管理人员黄*银、蔡*伯安全生产意识淡薄，对泵车作业存在的危险性认识不足，选择泵车支腿支撑点地面位置时，没有认真确认是否具备坚实安全的支承条件，不符合泵车作业停放标准①。在本次作业泵车支撑点的选择过程中，没有向建房业主和相关邻里村民了解支撑点地下是否有涵管、孔洞等情况，对泵车支撑点地下暗藏化粪池的情况没有查勘甄别排除。没有认真履行建筑机械作业时操作管理人员的职责，泵车司机擅自离开工作岗位，不能及时发现现场存在隐患并及时消除，违反建筑机械使用安全技术规程②。是事故发生的主要原因。

注：

①《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012

8.6.1 混凝土泵车应停放在平整坚实的地方，与沟槽和基坑的安全距离应符合说明书的要求。 

②《建筑机械使用安全技术规程》JGJ33-2012

2.0.8操作人员在作业过程中，应集中精力正确操作，注意机械工况，不得擅自离开工作岗位或将机械交给其他无证人员操作。无关人员不得进入作业区或操作室内。

2、泵车实际投资人和车辆所有权人黄*贤，是泵车从事经营行为的主要负责人，长期以来对泵车安全作业意识淡薄，重效益轻安全，未对作业人员进行业务技能培训和安全教育培训③，未明确各岗位人员工作职责和安全责任④。也是事故发生的间接原因。

3、包工头温*旺是施工队负责人，召集农民工组成施工队伍，未具备建筑业施工相应资质⑤，现场作业人员未经安全教育培训⑥，安全意识薄弱，缺乏作业时安全站位意识和自我安全保护意识。也是事故发生的间接原因。

注：

③《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

④《中华人民共和国安全生产法》第十九条　生产经营单位的安全生产责任制应当明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。生产经营单位应当建立相应的机制，加强对安全生产责任制落实情况的监督考核，保证安全生产责任制的落实。

⑤《中华人民共和国建筑法》第二十六条 承包建筑工程的单位应当持有依法取得的资质证书，并在其资质等级许可的业务范围内承揽工程。

《建设工程安全生产管理条例》第二十条 施工单位从事建设工程的新建扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可范围内承揽工程。

⑥《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

《中华人民共和国建筑法》第四十六条 建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。

《建设工程安全生产管理条例》第三十七条 作业人员进入新的岗位或者新的施工现场前，应当接受安全生产教育培训。未经教育培训或者教育培训考核不合格的人员，不得上岗作业。施工单位在采用新技术、新工艺、新设备、新材料时，应当对作业人员进行相应的安全生产教育培训。

4、房主梁*兴将建房事宜委托儿子梁*富管理，对房屋建设中安全工作重视不够，对施工作业安全工作督促管理不到位，特别是对泵车作业前停放支腿支撑地面时没有协助泵车操作人员认真确认地下是否有涵管、孔洞等情况，没有协助做好安全防范措施⑦。也是事故发生的间接原因。

5、客路镇政府对安全生产工作重视不够，对农村村民建房领域未按照有关法律法规和上级文件等规定要求履行属地管理职责⑧，没有将农村建房安全管理工作纳入日常工作范畴，长期以来未组织开展对农村建房建设工程安全监督检查，未指导、督促村委级加强农村建设工程的管理，造成农村民房建设工程底数不清、建设混乱无序等状况。也是事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查事故调查组认定，该事故是一起生产安全责任事故。

注：

⑦《建设工程安全生产管理条例》第六条　建设单位应当向施工单位提供施工现场及毗邻区域内供水、排水、供电、供气、供热、通信、广播电视等地下管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料，并保证资料的真实、准确、完整。

⑧《中共中央　国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》第四条第四款　地方各级政府要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，制定实施安全生产专项规划，健全安全投入保障制度。及时研究部署安全生工作，严格落实属地监管责任。充分发挥安全生产委员会作用，实施安全生产责任目标管理。建立安全生产巡查制度，督促各部门和下级政府履职尽责。加强安全生产监管执法能力建设，推进安全科技创新，提升信息化管理水平。严格安全准入标准，指导管控安全风险，督促整治重大隐患，强化源头治理。加强应急管理，完善安全生产应急救援体系。依法依规开展事故调查处理，督促落实问题整改。

五、事故教训和事故调查中发现的问题

（一）事故教训

泵车操作管理人员蔡*伯、黄*银安全意识淡薄，对泵车作业存在的危险性认识不足，没有严格按照泵车使用说明书和建筑机械使用安全技术规程进行操作和管理，未认真确认泵车支腿支撑点。是发生事故的主要因素。

（二）事故调查中发现的问题

近几年来私人建房施工中发生了多起生产安全事故，都暴露出城乡民房建设工程领域长期以来存在无人监管或者监管缺位的情况相当普遍，民众自建房无序建设、施工队伍无资质施工、建筑机械无监管主体等问题，是造成事故发生的主要原因。这次事故发现的个体经营混凝土泵车应归属哪个部门监管、如何监管的问题，是值得各级政府和行业管理部门深思研讨。

6. 对有关责任单位和责任人的处理建议

（一）对有关责任人处理建议

1、蔡*伯，男，泵车司机驾驶员和泵车作业现场管理员，是泵车施工现场负责人，违反建筑机械使用安全技术规程，没有认真履行建筑机械作业时操作管理人员的职责，不能及时发现泵车作业存在隐患并及时消除，对事故的发生负直接责任。建议移交司法机关依法处理。

2、黄*银，男，泵车浇注作业操作员，负责选择泵车支腿支撑点地面位置时，没有认真确认是否具备坚固安全的支承条件，没有做好安全防范措施，不符合泵车作业停放标准，对事故的发生负直接责任。建议移交司法机关依法处理。

3、黄*贤，男，泵车实际投资人和车辆所有权人，是泵车作业组的主要负责人，安全生产意识淡薄，重生产轻安全，不依法履行单位主要负责人的职责，未建立泵车作业的安全管理制度和作业操作规程，未明确各岗位人员工作职责和安全责任，未对作业人员进行业务技能培训和安全教育培训。对事故的发生负主要责任，对因事故造成的经济损失负相应的赔偿责任。建议雷州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》对黄*贤进行行政处罚。

4、梁*兴，男，是在建房屋业主，没有依法落实建设业主方的安全管理责任，对施工作业安全工作督促管理不到位，没有协助泵车操作人员确认泵车支腿支撑点地下情况，作好安全防范措施，对事故的发生负有一定的责任。建议雷州市住建局依法依规对建设业主梁*兴予以处理。

5、温*旺，男，是该工程的包工头，施工队负责人，未具备建筑业施工相应资质，现场作业人员未经安全教育培训，安全意识薄弱，缺乏作业时安全站位意识和自我安全保护意识，对事故的发生也负有一定的责任。建议雷州市住建局依照《建筑法》第六十五条第三款之规定对温*旺施工队予以处理。

（二）建议给予党纪政务处分的人员

1、林*俊，中共党员，2016年至今任客路镇人民政府人大主席，分管镇规划建设办公室等工作，不履行规划建设工作属地管理职责，对规划建设办长期未对农村民房建设开展日常安全监管等问题失察失责，对事故的发生负领导责任，建议给予政务警告处分。

2、黄*保，中共党员，2016年至今任客路镇规划建设办公室主任，不正确履行规划建设办公室工作职责，对农村民房建设日常安全监管失职失责，对事故的发生负直接监管责任，建议给予政务记过处分。

（三）对客路镇政府的处理建议

客路镇政府日常安全生产工作不扎实，未严格按照相关法律法规、上级文件等要求履行属地安全管理职责，不重视乡村民房建设领域安全管理工作，长期以来未组织开展对农村建房建设工程安全监督检查，也未指导、督促村委级加强农村建设工程的管理，建议责成客路镇政府向雷州市政府作出书面检查。

七、隐患整改与防范措施建议

（一）客路镇政府要认真汲取“1·10”死亡事故教训，切实落实属地安全管理责任和一岗双责责任，强化责任意识和责任担。一是结合今年开展农村房屋安全隐患排查工作，要立即在全镇范围内开展农村房屋在建工程大排查，摸清底数有针对性地进行安全隐患整治。督促、指导村委会、居委会、社区加大对民众自建房屋工程的日常安全管理。二是加大安全知识教育宣传力度，结合农村生产作业实际，以此次事故教训为戒，开展安全教育宣传进社区、进乡村。

（二）市住建局要充分发挥行业主管部门的作用，要按照《住房城乡建设部关于切实加强农房建设质量安全管理的通知》（建村﹝2016﹞280号）要求，落实行业管理责任，加强农房建设指导与监督；加强对农村建筑工匠的管理，指导成立农村建筑工匠自律协会，开展建筑工匠专业技能、安全知识等方面培训，提高农村建筑工匠的技术水平及从业素质。同时，要协调指导镇（街）对建筑机械安全隐患排查整治，特别是对混凝土泵车安全整治，探讨如何将泵车及其从业人员纳入规范化制度化管理的范畴，彻底改变现今无人监管的现象。

（三）泵车经营者黄*贤要建立健全泵车作业的管理制度和操作规程，加强对泵车从业人员的安全教育和业务技能的培训，明确各岗位的工作职责，提高从业人员安全防护意识，以确保施工作业安全。

客路镇人民政府要在30天内将整改工作落实情况书面报告市安委办。

雷州市客路镇“1·10”死亡事故调查组

2021年5月18日