2021年6月6日上午11时25分，雷州市白沙镇雷州市恒昌种植合作社稻谷烘干车间内，安装稻谷烘干机附属设备过程中，发生一起高处坠落事故（以下称“‘6·6’死亡事故”），造成1人死亡，直接经济损失约128万元。

　　事故发生后，市委市政府领导高度重视，立即指示白沙镇政府、市公安局、市应急管理局等单位领导赶赴现场指挥处置，组织人员对现场进行警戒、勘查和对遇难者家属安抚等工作，目前死者家属情绪稳定。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，6月25日，雷州市政府成立由雷州市应急管理局局长符汉智任组长，白沙镇人大主席柯和聪、市应急管理局副局长蔡文活、市农业农村局副局长王永、市应急管理局副主任科员朱英良等任副组长和市纪委监委、市应急管理局、市公安局、市农业农村局、市总工会以及白沙镇政府等相关单位人员组成的雷州市白沙镇“6·6”死亡事故调查组对该起事故开展调查，并邀请湛江市安全生产协会专家盘海、谭海建、李平波参加事故技术分析调查。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查，通过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡、事故原因及直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议以及事故防范和隐患整改措施的建议。

　　一、基本情况

　　（一）项目概况

　　2021年雷州市节能环保型水稻机械化烘干中心建设项目（以下简称“烘干中心建设项目”），雷州市恒昌农业种植专业合作社为项目建设单位（负责人为沈鸿春），2021年2月向农业农村部门提交项目实施方案，经县、市农业农村局初审报经广东省农业农村厅审批通过予以实施，项目建设期2021年2月-2021年12月。2021年3月开始实施，项目总投资共302.6万元，其中财政扶持资金169万元，自筹资金133.6万元。该项目建设主设备及辅助设备委托广东平讯招标代理有限公司进行公开招标，由雷州市炳达农业机械有限责任公司中标代为采购项目相关设备，其中辅助设备采购安徽省和县恒达粮食机械厂的，并签订了辅助设备购销合同，合同中明确辅助设备的安装调试工作由安徽省和县恒达粮食机械厂负责，2021年5月底采购设备陆续进厂进行安装施工。

　　（二）与事故有关的单位或个人的情况简介

　　1、雷州市恒昌农业种植专业合作社（以下简称“恒昌合作社”）于2017年3月1日在雷州市市场监督管理局注册登记成立，注册地址：雷州市白沙镇邦塘西村古灰厂旁，统一社会信用代码：93440882MA4W8RUD81，企业类型：农民专业合作经济组织，法定代表人：沈鸿春，注册资本：人民币500万元，经营范围为“农业种植与销售”。2021年6月7日，经营范围更新为“农业种植与销售；农产品收购、农副产品初加工。该合作社成立时建设一条稻谷烘干生产线，收购稻谷进行烘干及销售”。2021年3月取得烘干中心建设项目，对原稻谷烘干生产线进行扩建改造。

　　2、雷州市炳达农业机械有限责任公司（以下简称“炳达农机公司”），成立于1999年06月08日，营业期限：1999年06月08日至2039年11月26日，注册地址：雷州市雷城镇雷州大道19号之五，统一社会信用代码：91440882707556803H，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人：陈彩虹，注册资本：人民币120万元，经营范围：销售：农、林、牧、渔机械及配件，橡胶制品，五金交电，矿产机械，建筑机械，制造水泵；机械安装、维修、调试服务；机械技术咨询服务；机耕服务；植保服务；农作物病虫害防治服务；农业技术推广；农田测绘服务；节水灌溉工程，种植大棚安装工程。2021年5月28日在广东平讯招标代理有限公司受托举行的“2021年雷州市节能环保型水稻机械化烘干中心建设项目招标会”上中标采购项目相关设备。

　　3、安徽省和县恒达粮食机械厂（以下简称“恒达机械厂”）成立于2010年01月14日，登记机关：和县市场监督管理局，注册地址：安徽省马鞍山市和县经济开发区姥下河东路，统一社会信用代码：913405236989996520，企业类型：个人独资企业，投资人：马腊梅，经营范围：粮食机械制造、销售。与炳达农机公司签订烘干中心建设项目辅助设备（2套）购销合同，2021年5月下旬由该厂总经理夏明学带领设备安装施工队进驻雷州为2间稻谷烘干厂安装调试设备。

　　4、沈鸿春，男，汉族，今年43岁，小学文化，系雷州市沈塘镇北楼尾村人，现为恒昌合作社社长兼法定代表人。系恒昌合作社烘干中心建设项目的项目负责人。

　　5、夏明学，男，汉族，今年54岁，中专文化，系安徽省马鞍山市和县历阳镇人，恒达机械厂总经理，该厂外销设备安装施工队总负责人，也是该项目辅助设备安装施工队负责人。

　　6、强永文，男，汉族，今年61岁，高中文化，系安徽省繁昌县峨山镇人，恒达机械厂外销设备安装施工队总负责人夏明学雇来的工人。

　　7、杨乃丙，男，汉族，今年42岁，初中文化，系广东省雷州市沈塘镇莲下村人，个体经营运输户，有三辆随车吊运输车，事发时使用的车载吊臂货车（粤G41983）吊装提升机设备就是他的名下资产。

　　8、李韩进，男，汉族，今年38岁，初中文化，系广东省雷州市沈塘镇大周村人，货车司机兼随车吊操作员，持有准驾车型B2机动车驾驶证，是杨乃丙雇用员工，是事发时操作车载吊臂货车（粤G41983）吊装提升机设备的操作员。

　　二、事故发生、应急处置、报告和善后处理

　　（一）事故发生经过

　　事故调查组查明，2021年6月6日6时许，夏明学通知强永文、宋先法、杨启学、代洪言等4人到恒昌合作社的稻谷烘干车间安装提升机设备（属于辅助设备），到7时许，夏明学与吊车（粤G41983）来到稻谷烘干车间。强永文与其他3个工友爬竹梯上到烘干机附属设备提升机的操作平台上，然后吊装烘干机顶部刮板机及其配件，刮板机安装完毕后，大家从工作平台下到地面休息。这时，夏明学又叫来彭江涛和大家一起安装设备。休息过后，强永文与彭江涛爬竹梯上到工作平台安装提升机的机头。上去后，两人分别站在平台的两侧，然后吊车操作员李韩进从地面把提升机的机头吊至平台上面。由于吊机吊提升机的机头螺孔与平台底座螺孔位置不对正，导致机头的螺母无法拧上，强永文便叫李韩进移动一下机头，把位置调正以便能够把螺母拧紧。但是，李韩进移动提升机的机头时，提升机的机头发生了摆动，先后碰撞了强永文的腰部和彭江涛头部，强永文立即抓住机头钢板没有坠落，而彭江涛则坠落地面，导致其重伤抢救无效死亡。事故就此发生。

　　（二）事故应急处置和报告

　　事故发生后，现场人员立即停止安装作业，组织人员对受伤者进行抢救，沈鸿春拨打电话120，10分钟后120救护车抵达现场，强永文与夏明学等人一起护送彭江涛到雷州市仁康医院抢救，彭江涛经抢救无效死亡。雷州市政府接到事故报告后，主要领导非常重视，立即指示白沙镇政府、市公安局、市应急管理局等单位领导赶赴现场指挥处置，组织人员对现场进行警戒、勘查和对遇难者家属安抚等工作。 

　　（三）事故善后处理

　　事故发生后，为稳定死者彭江涛家属的情绪，白沙镇政府成立工作专班有针对性地做好家属思想工作，化解矛盾，并积极组织协调赔偿事宜，现在善后赔偿工作已经结束。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，白沙镇政府和相关职能部门能在规定时间，按规定程序进行应急处置，各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动。经评估，事故应急处置协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

　　三、事故的基本情况

　　1、事故时间：2021年6月6日11时25分；

　　2、事故地点：雷州市白沙镇雷州市恒昌农业种植专业合作社稻谷烘干车间；

　　3、事故单位：安徽省和县恒达粮食机械厂；

　　4、事故类别：高处坠落；

　　5、人员伤亡情况：死亡1人。彭江涛，男，汉族，今年42岁，系湖北省红安县觅儿寺镇凤凰山村对阳家湾人，是安徽省和县恒达粮食机械厂外销设备安装施工队总负责人夏明学雇来的工人。

　　6、直接经济损失：约128万元人民币。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、死者彭江涛等人在9m高的操作平台作业，没有按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，违反在高处作业应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具^①的规定。当发生坠落时，就失去了安全绳和安全带等安全防护用品、用具的保护。

　　2、李韩进操作车载吊臂起吊作业过程中无指挥人员，在起吊提升机机头时，没有发现钢丝绳与地面不垂直，有斜拉^②的现象，机头离开基座的时候发生了摇摆，碰撞了彭江涛和强永文，致使彭江涛坠落死亡，强永文抓住机头钢板没有坠落。综上，吊臂斜拉机头致其摇摆碰撞作业人员，也是直接原因之一。

注：

①《建筑施工作业高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）

3.0.5高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

　　（二）间接原因  

　　１、夏明学作为该项目辅助设备安装施工队负责人和施工队现场施工指挥员，对作业现场的安全生产监督、管理不到位，高处施工作业未做好安全防护措施，仍指挥人员作业，也没有督促员工按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

　　2、恒达机械厂安全生产责任制不落实，安全生产教育培训工作缺失，现场作业的工人安全意识淡薄，违规进行高处作业，没有按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

　　3、普通货物运输个体户杨乃丙，未落实经营者安全主体责任，现场安全管理混乱，对雇佣员工安全生产教育培训工作缺失；吊车司机李韩进安全意识淡薄，操作技术不熟练，经验不足，未安排吊车指挥人员，没有判断出起吊机头时，有斜拉的现象，导致机头离开基座时产生了摆动，碰撞了彭

　　江涛，致其高处坠落死亡。

　　4、恒昌合作社是该项目建设单位，对安全生产工作不重视，重效益轻安全，催促设备安装单位赶工期赶时间，企

　　业安全主体责任不落实，未与设备安装单位恒达机械厂签订

　　注：②《起重机械安全规程　第一部分　总则》GB6067.1-2010

　　17.2.5 移动载荷应符合下列要求

　　d) 起重机械不许斜向拖拉物品(为特殊工况设计的体重机械除外)。

　　安全作业协议，没有安排人员对多个单位在厂区同时作业进行协调管理，对发现恒达机械厂违规高空作业未予制止。

　　5、雷州市农业农村局作为行业主管部门，行业管理职责落实不到位，安全监管工作不严不实，走过场，安全检查和隐患治理流于形式，留下安全隐患，且未及时告知白沙镇政府该项目建设实施情况，信息沟通不到位。

　　6、雷州市白沙镇政府未严格落实属地管理责任，对辖区内安全隐患情况不清、管理不力，安全隐患排查工作浮于表面、流于形式。

　　（三）事故性质

　　经调查组调查认定，雷州市白沙镇“6·6”死亡事故是一起违规违章施工，安全责任不落实，安全措施不到位，安全管理欠缺等原因造成的生产安全责任事故。

　　五、事故教训和事故调查中发现的问题

　　（一）事故教训

　　安装作业人员彭江涛安全意识淡薄，对高空作业存在的危险性认识不足，高空作业时没有做好安全防护措施；吊车司机李韩进安全意识淡薄，操作技术不熟练，没有严格按照相关规定进行操作，未能判断出起吊机头时，有斜拉的现象，导致机头离开基座时产生了摆动。是发生事故的主要原因。行业监管部门、属地管理部门以及生产企业没有牢固树立“生命至上、安全第一”的理念。有关政府部门日常的监管执法检查形式主义突出，不负责任。企业安全主体责任严重缺失，违规违章操作，肆意妄为。

　　（二）事故调查中发现的问题

　　这起生产安全责任事故反映出农业生产领域的企业安全生产基础工作相当薄弱，企业安全生产主体责任缺失，经营者重效益轻安全；企业安全生产教育培训严重欠缺，从业人员安全意识淡薄，专业技能低，自我安全保护意识差。

　　行业监管部门及属地政府安全生产监管不力，工作人员工作责任心不强，日常指导、查检、隐患排查工作不扎实。雷州市农业农村局对财政资金扶持的节能环保型机械化稻谷烘干中心建设项目的实施没有及时通报属地政府，未与属地政府对项目的建设全过程实施联合监管。

　　六、对有关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　彭江涛，男，汉族，湖北人，施工人员。安全意识淡薄，未按有关规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具，冒险在9m高的操作平台作业，导致自己跌落时没有安全绳和安全带等安全防护用品、用具的保护，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再进行相关责任追究。

　　（二）建议移交司法机关处理的人员

　　1、夏明学，男，汉族，安徽人，恒达机械厂总经理、外销设备安装队负责人。重效益轻安全，不依法履行项目设备安装负责人的职责^③，在没有做好安全防护条件下指挥工

　　注：③《安全生产法》第二十一条生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：

　　（一）建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设；

　　（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

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　　（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　人进行高处作业^①，对事故的发生负有主要责任。建议移交司法机关依法处理。

　　2、李韩进，男，汉族，广东人，车载吊臂车司机。安全生产意识淡薄，操作技能不熟练，进行吊装操作时，没有发现钢丝绳与地面不垂直，有斜拉的现象^②，未能辨识此时吊装作业存在极大风险，发现高空作业人员没有采取任何安全防护措施时未拒绝或停止吊装作业，仍将机头吊离底座发生摇摆，碰撞了彭江涛致其摔倒死亡，对事故的发生负有直接责任。建议移交司法机关依法处理。

　　（三）建议给予行政处罚的单位或个人

　　1、安徽省和县恒达粮食机械厂，没有落实企业安全生产主体责任， 没有建立健全外销设备安装调试安全管理制度、岗位责任制和相关施工作业安全操作规程^④，未按规定为施工作业人员进行安全教育培训^⑤，对员工经常在没有做好安全防护措施进行高空作业的管理严重缺失，对事故的发生负有主要责任。依据《安全生产法》第一百一十四条，建议由市应急管理局依法给予其行政处罚。

　　2、雷州市恒昌农业种植专业合作社，是2021年雷州市节能环保型水稻机械化烘干中心建设项目实施单位，未落实

　　注：④《安全生产法》第四条生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，改善安全生产条件，加强安全生产标准化、信息化建设，构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，健全风险防范化解机制，提高安全生产水平，确保安全生产。

　　⑤《安全生产法》第二十八条生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

　　项目建设单位安全管理责任，未与施工方恒达机械厂设备安装队签订安全生产管理协议，未对厂区内生产作业进行统一协调和管理^⑥，对发现恒达机械厂违规高空作业未予制止，对事故的发生负有责任。特别是事故发生后有关部门责令停止施工整改期间，拒绝执行整改指令，擅自复工安装设备^⑦。建议由市应急管理局依据《安全生产法》给予其行政处罚，并将雷州市恒昌农业种植专业合作社纳入联合惩戒对象。

　　3、个体经营运输户杨乃丙，男，汉族，车载吊臂货车所有人。未落实个人经营投资人的安全生产管理职责，对从业人员、作业机械设备的日常管理缺位，未对从业人员进行安全教育和业务技能培训^⑤，对事故发生负有主要责任。建议由市应急管理局依据《安全生产法》给予其行政处罚。

　　（四）建议给予行政处理的人员

　　1、雷州市农业农村局副局长蔡海瑛，男，汉族，分管农业机械化管理股，分管领域安全责任落实不到位，对事故负有领导责任。鉴于分管工作时间仅有11天，建议由市安委办作出通报处理。

　　2、雷州市农业农村局农业机械化管理股负责人张晓轩，男，汉族，作为该项目监管股室的负责人，对该项目督促、

　　注：⑥《安全生产法》第四十九条生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。

　　生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　⑦《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（5）被责令停产停业整顿，仍然从事生产经营建设活动的。

　　检查不到位，安全隐患排查治理不严不实，未认真履行“指导农机作业安全”职责。建议由雷州市纪委监委对其作出政纪处理。

　　3、白沙镇政府党委副书记郑丁元，男，汉族，分管党群、农业农村办公室（生态环境保护办公室）、农业农村服务中心，分管领域安全责任落实不到位，安全隐患排查整治工作不全面、不细致。建议由市安委办作出通报处理。

　　4、白沙镇政府农业农村办公室主任周裕，男，汉族，日常安全生产工作不扎实，安全检查不深入、不细致，安全管理工作不到位。建议由市安委办作出通报处理。

　　5、白沙镇政府党委副书记梁之杨，男，汉族，作为驻点领导，对安全生产工作不够重视，安全生产工作监督、检查不到位。建议由市安委办作出通报处理。

　6、白沙镇邦塘村党支部书记兼村委会主任李纪智，对安全生产工作重视不够，安全生产监管责任落实不到位，未能很好发挥基层组织（社区、村委会）管理安全生产工作的作用。建议白沙镇政府在全镇安全生产会议上进行通报批评。

　　七、整改措施与建议

　　雷州市农业农村局、白沙镇政府及与事故相关的单位和人员要深刻汲取白沙镇“6·6”死亡事故的教训，举一反三加强对涉农领域企业的安全监管工作，认真贯彻落实上级政府、部门和市委、市政府有关安全生产工作部署，落实以“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的“三必须”的要求，强化和落实生产经营单位主体责任和政府监管责任，坚守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线，采取更强坚决、有力、有效的措施，切实落实安全生产责任制，确保我市安全生产和经济社会平稳协调发展。整改措施建议如下：

　　（一）恒达机械厂，要加强对外销设备安装队伍的管理，建立健全安全管理制度和设备安装操作规程，加强对安装施工人员的安全教育培训和业务技能培训，增强作业人员树立“违规不作业，作业不违规”的工作理念，防止类似事故的发生。

　　（二）恒昌合作社，要建立健全安全管理制度和落实各岗位安全生产责任制，加强生产作业场所的安全隐患排查治理，加强从业人员安全教育培训，提高从业人员安全防护意识和自我保护技能，加强对外包项目施工单位作业人员的协调管理。

　　（三）个体运输户杨乃丙，要切实履行个人经营的投资人安全生产职责，要加强对自有车载吊臂车辆等作业机械设备的日常安全检查，加强雇佣从业人员的安全教育培训，提高从业人员的操作技能。

　　（四）市农业农村局，要充分发挥行业主管部门的作用，切实履行行业管理部门的管理职责，加大对涉农领域安全隐患排查整治，特别是财政资金扶持建设项目的隐患排查整治；加大对镇（街）工作的沟通、协调、督促、指导，提高镇（街）对农业生产领域的安全监管能力，指导镇（街）对农业生产机械安全隐患排查整治。

　　（五）白沙镇政府，要切实落实属地安全管理责任和一岗双责责任，强化责任意识和责任当担，充分调动和发挥基层两委组织作用。一是要立即在全镇范围内对生产经营类企业进行大排查，摸清底数有针对性地进行安全隐患排查整治。督促、指导企业开展日常安全管理。二是加大安全知识教育宣传力度，以此次事故教训为戒，开展多种形式的安全教育宣传进企业、进学校、进家庭，以提高全民安全风险防范意识。

　　市农业农村局、白沙镇人民政府要在30天内将整改工作落实情况书面报告市安委办。

雷州市白沙镇“6·6”死亡事故调查组

　　2021年9月28日