图 7大原石脱落的痕迹1

图 8大原石脱落的痕迹2

图 9当事人被救出后的现场情况

　　2、吊装设备门式起重机

吊装设备为16吨电动葫芦门式起重机，由河南省天马起重设备有限公司生产制造，设备型号：MHsbxh16-12 A3，设备外形尺寸为15000×9000×550（mm），最大跨度为12米，提升高度为8米，最大起重量为16吨。该起重机由大兴石材厂采购和组织安装，于2019年6月投入运行。该设备安装完成后未经检测检验机构检测，未向市场监督管理部门办理特种设备使用登记证，也未取得设备特种设备使用标志。

四、事故原因及性质

（一）直接原因

1、当事人黄宗昆安全意识极其淡薄，违章作业（吊装作业不安全站位）是造成此次事故发生的直接原因，有以下几个方面：

（1）站立在形状不规则、并非平整放置和重心不稳定的原石上进行吊装作业；

（2）起吊物与当事人脚踩站立物接触并搭压，在绑链未绑捆牢固的情况下贴近吊装物冒险进行试起吊；

（3）试起吊时，一方面吊装物形状不规则，重心不明确，绑链收紧时受重心作用稍稍翻转，触碰到与之搭压的侧下方的当事人脚踩的小原石；一方面踩脚的小原石形状同样不规则，自身重心不平衡，加之当事人黄宗昆脚踩在失衡一侧，当侧上方搭压的大原石受力向上动作时，小原石瞬间翻倒。

2、大飞石材厂原石堆场未按有关标准⁶的要求对石料进行规范的堆放，也是造成此次事故的直接原因之一。

（二）间接原因

大飞石材厂安全管理方面存在缺陷是导致此次事故发生的间接原因，却是导致此次事故发生的主要原因，具体表现在以下几个方面：

1、主要负责人未履行法定的安全生产职责⁷制定和落实安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程。

2、劳动组织不合理，全部两个班都在夜间进行生产，全部的4个生产作业岗位都只有1名工人，没有设置班组管理人员跟班进行相关管理，生产作业缺乏基本的安全管理。

3、安全培训教育未落实，未能对员工强调吊装作业不安全站位的危险性，并划定作业安全区域；员工安全意识极其淡薄，对岗位的安全风险、特种设备作业和事故风险防范缺乏认知。

4、未依法⁸开展风险分级管控工作，没有建立风险管控清单（台账），未有效开展安全检查和隐患排查治理工作，未能辨识出起重作业过程中可能出现的安全风险和安全隐患并采取有效的防范措施。

另外，大飞石材厂因生态环境和安全隐患问题，多次被属地镇政府责令停产整顿和采取断电措施，该企业拒不执行，仍然私接电源擅自组织违法生产，也是造成此次事故的间接原因之一。

（三）事故性质

经调查认定，雷州市南兴镇“4·22”死亡事故是一起典型的企业不履行安全生产主体责任，擅自组织违法生产导致的一起起重伤害⁹一般生产安全责任事故。

五、政府部门履职情况

雷州市市场监督管理局

《雷州市市场监督管理局职能配置、内设机构和人员编制》明确了雷州市市场监督管理局特种设备安全监察股职责是依法组织承担锅炉、压力容器（含气瓶）、压力管道等承压类特种设备，以及电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施、场（厂）内专用机动车辆等机电类特种设备的安全监察、监督和风险分析工作。组织对特种设备的生产、经营、使用、检验检测进行监督检查，监督管理相关生产单位。依法组织调查特种设备事故并开展统计分析，公布特种设备安全及能效状况。组织指导特种设备违法行为的查处。《雷州市人民政府关于调整市政府下放到镇街综合行政执法事项目录（第二批）的公告》明确了将县级市场监管、农业农村、卫生健康、自然资源等行政执法部门的部分行政处罚权调整由镇人民政府和街道办事处（以下简称镇（街））以其自身名义行驶。行政处罚权调整实施后，与之相关的行政强制措施权、行政检查权由镇（街）一并实施。《广东省市场监管条例》第二章第十一条规定：不同层级的监管部门对同一市场主体及其生产经营行为均有监管职权的，原则上由最低一级监管部门实施监管。根据省人民政府的决定，地级以上是人民政府确定实行综合行政执法的乡镇人民政府和街道办事处名单以及相应的职权调整事项目录，县级人民政府决定乡镇人民政府和街道办事处实行综合行政执法的起始时间，并分别以执法公告形式公布。

2022年4月22日前，雷州市市场监督管理局按照《湛江市特种设备日常监督检查计划》，在规定完成雷州市辖区内特种设备日常监督检查计划的时间节点上，完成了相关企业的检查任务；2022年1月至4月22日期间，雷州市市场监督管理局先后组织了3次培训会议：1月5日，组织各镇（街道）分管领导及特种设备安全监管工作人员召开了雷州市特种设备安全监管工作培训会议；3月16日，组织各镇（街道）特种设备安全监管工作人员参加了广东省特种设备信息化系统（新电子监管系统）专题培训；4月20日，组织各镇（街道）特种设备安全监管工作人员参加了特种设备安全监察监察员线上培训。2022年2月23日，雷州市市场监督管理局下发了《雷州市特种设备排查整治工作实施方案》，组织指挥、协调、督促各镇（街道）开展普查整治工作。

根据调查情况，调查组认为雷州市市场监督管理局已依法履行了业务指导和专业培训等监管职责。

六、事故责任认定以及处理建议

（一）建议免于处罚的人员

黄宗昆，男，汉族，系大飞石材厂员工。安全意识极其淡薄，违章作业导致事故发生，其对本事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）建议移交司法机关处理的人员

1、赵成成，男，38岁，汉族，作为大飞石材厂法定代表人（实际控制人），对企业的安全管理履职不到位，未组织制定并实施本企业安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程，未组织制定并实施本企业安全生产教育和培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作，尤其是授意有关人员接通被切断的电源，并组织违法生产。对事故发生负有主要责任，涉嫌重大安全责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

2、王玲娟，女，39岁，汉族，系赵成成的妻子，参与雷州市南兴镇大飞石材厂管理工作，对企业的安全管理履职不到位，未组织制定并实施本企业安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程，未组织制定并实施本企业安全生产教育和培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理工作。对事故发生负有主要责任，涉嫌重大安全责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

（三）建议依法予以行政处罚的责任单位

大飞石材厂：（1）未按照要求制定门式起重机安全操作规程并进行培训；未按照要求向特种设备安全监督管理部门办理特门式起重机械种设备使用登记证，并将使用标志置于该特种设备的显著位置；未按照要求建立本单位特种设备安全技术档案。建议由雷州市市场监督管理局依法对其予以行政处罚。

（2）未制定和落实安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程；劳动组织不合理，全部两个班都在夜间进行生产，全部的4个生产作业岗位都只有1名工人，没有设置班组管理人员跟班进行相关管理，生产作业缺乏基本的安全管理；安全培训教育未落实，未能对员工强调吊装作业不安全站位的危险性，并划定作业安全区域；员工安全意识极其淡薄，对岗位的安全风险、特种设备作业和事故风险防范缺乏认知；未开展风险分级管控工作，没有建立风险管控清单（台账），未有效开展安全检查和隐患排查治理工作，未能辨识出起重作业过程中可能出现的安全风险和安全隐患并采取有效的防范措施，对事故的发生负有责任。尤其是该厂因生态环境和安全隐患问题，多次被属地镇政府责令停产整顿和采取断电措施，该厂拒不执行，仍然私接电源，擅自组织违法生产¹⁰，建议由雷州市应急管理局依法对其予以行政处罚，并将大飞石材厂纳入联合惩戒对象。

（四）建议移交市纪委监委依规调查处理的人员

雷州市南兴镇夏初村党支部书记兼主任冯伍任，男，汉族，对安全生产工作重视不够，安全生产监管责任落实不到位，对辖区内企业关停整改情况跟踪不到位，未能很好发挥基层组织（社区、村委会）管理安全生产工作的作用。建议移交市纪委监委依规进行调查处理。同时，建议南兴镇人民政府在全镇安全生产工作会议上进行通报批评。

（五）其他处理建议

1、雷州市南兴镇党委委员李学，男，汉族，分管综合执法工作，分管领域（特种设备）安全监管责任落实不到位。建议由市安委办作出通报处理。

2、南兴镇党委、政府落实属地管理责任不到位，未能全面、正确行使县级调整（下放）的行政检查、行政处罚及行政强制措施权限¹¹，对辖区内企业涉特种设备排查整治不到位，特种设备底数不清、安全隐患情况不清、管理不力。建议责成南兴镇党委、政府向雷州市委、市政府作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强安全生产等工作。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

七、事故教训

通过调查，雷州市南兴镇“4.22”死亡事故教训主要有：当事人黄宗昆安全意识极其淡薄，在未确认作业环境、起吊物及自身安全的情况下（不安全站位）进行吊装作业，导致其被起吊物砸中挤压死亡；事故发生企业不履行安全生产主体责任，安全生产处于无管理状态，且拒不执行属地政府责令停产整顿和断电措施，私自接电组织违法生产；属地政府及部门未能依法采取严厉的执法手段，未能落实发现、纠正、整改、复查和跟踪等执法闭环管理措施。

八、事故防范及整改措施建议

（一）进一步深化特种设备排查整治，督促企业落实安全生产主体责任。

南兴镇党委、政府要依法落实属地监管职责，强化责任意识和责任担当，全面、正确行使县级调整（下放）的行政检查、行政处罚及行政强制措施权限，充分调动和发挥基层镇、村两级组织的作用，加强辖区企业安全检查，督促落实企业主体责任，切实做好辖区内在用特种设备的排查整治工作，持续重点整治特种设备安全隐患，强化特种设备作业人员安全教育，提升企业作业动态管理力度，把安全责任压力真正传导到企业。

雷州市市场监督管理局要加大对镇（街道）工作的沟通、协调、督促、指导和培训，提高镇（街道）对特种设备的安全监管能力，指导镇（街道）对企业特种设备安全隐患排查整治，确保“放得下，接得住”。

雷州市南兴镇大飞石材加工厂要调整生产组织和管理，结合全夜班生产工作制落实安全生产管理、班组安全生产管理；要按国家有关法律法规，对特种设备办理使用登记证，并按要求进行检测检验；要根据所采购的起重设备型号，结合本单位生产情况，制定起重岗位安全操作规程，举一反三开展本单位其他岗位安全操作规程的制定工作，并对员工开展有效的教育培训；要开展安全风险辨识、评估，制定风险分级管控措施清单；对具有较大危险因素的场所、设施、设备，应依法设置明显的安全警示标志；要加强安全检查和隐患排查治理工作，完善相应的工作记录和台账；在完成安全生产管理制度、安全生产责任制和安全操作规程制定后，开展全面系统的、具有针对性和实效性的规章制度、操作规程等安全教育培训工作，如实记录并建立台账。

（二）吸取事故教训，加大查处力度，夯实特种设备作业安全基础。

南兴镇政府、雷州市市场监督管理局要加强工作联动，加大对违法违规行为查处力度，对未认真落实安全措施，存在安全隐患或问题，拒不改正的；或拒不执行行政执法指令和措施的，要依法采取严厉的执法手段，同时要落实发现、纠正、整改、复查和跟踪等执法闭环管理措施，不断提高特种设备安全生产管理能力。

　　1《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

《特种设备安全法》第三十四条  特种设备使用单位应当建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，制定操作规程，保证特种设备安全运行。

《起重机械使用管理规则》第十一条  使用单位应当建立健全起重机械使用安全管理制度，并且严格执行。使用安全管理制度至少包括以下内容：……(三)起重机械操作规程，包括操作技术要求、安全要求、操作程序、禁止行为等；

　　2《特种设备安全法》第三十三条  特种设备使用单位应当在特种设备投入使用前或者投入使用后三十日内，向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记，取得使用登记证书。登记标志应当置于该特种设备的显著位置。

《特种设备安全监察条例》第九十九条之（五） 起重机械，是指用于垂直升降或者垂直升降并水平移动重物的机电设备，其范围规定为额定起重量大于或者等于0.5t的升降机；额定起重量大于或者等于1t，且提升高度大于或者等于2m的起重机和承重形式固定的电动葫芦等。

　　3《特种设备安全监察条例》第二十六条  特种设备使用单位应当建立特种设备安全技术档案。安全技术档案应当包括以下内容：（一）特种设备的设计文件、制造单位、产品质量合格证明、使用维护说明等文件以及安装技术文件和资料；

　　4《起重机械安全管理人员和作业人员考核大纲》第二条 …起重机械司索作业人员、起重机械地面操作人员和遥控操作人员，不需要取得《特种设备作业人员证》，由使用单位进行培训和管理。

　　5第二十五条 生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；

　　6《JC／T 2203-2013 石材加工生产安全要求》第7.5.2小荒料上不应叠放大荒料，倾斜表面不应叠放荒料。

　　7《安全生产法》第二十一条  生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

　　8《安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：…（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；

　　9《 特种设备事故报告和调查处理导则》（TSG 03-2015）第2.5.1条 以下事故不属于特种设备事故，但其属于特种设备，应当将其作为特种设备相关事故：第（9）款：因起重机械索具原因而引发被起吊物品坠落的事故。

　　10《国家安全监管总局关于印发〈对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法〉的通知》（安监总办〔2017〕49号）第二条 生产经营单位及其有关人员存在下列失信行为之一的，纳入联合惩戒对象：（5）被责令停产停业整顿，仍然从事生产经营建设活动的。

　　11《雷州市人民政府关于调整市政府下发到镇街综合行政执法事项目录（第二批）的公告》雷府函〔2021〕131号） 一、按照实际需要、宜放则放的原则，我市将县级市场监管、农业农村、卫生健康、自然资源等行政执法部门的部分行政处罚权调整为由镇人民政府和街道办事处（以下简称镇（街））以其自身名义行使。行政处罚权调整实施后，与之相关的行政强制措施权、行政检查权由镇（街）一并实施。