2022年6月21日8时23分，在湛江金路糖业有限公司厂内仓库道路，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡。

　　事故发生后，雷州市应急管理局第一时间派出工作组赴事故现场开展应急处置工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，2022年6月22日，雷州市人民政府批准成立了客路镇“6·21”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），雷州市应急管理局局长温泉任组长，成员由市纪委监委、市应急管理局、市市场监督管理局、市科工贸和信息化局、市公安局、市总工会等有关负责同志组成，并聘请有关专家参与开展该事故调查。

　　事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、问询、调查取证和技术分析论证等方式，查明了事故经过、人员伤亡和直接经济损失情况，查清了事故原因，认定了事故性质和责任，查明了事故暴露出的突出问题。针对事故责任认定，提出了对事故有关责任单位和责任人的处理建议；针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故主要教训和防范整改措施建议。

　　一、事故基本概况

　　（一）事故相关单位基本情况

　　1、湛江金路糖业有限公司（以下简称金路糖业公司）是广东金岭糖业集团有限公司的下属企业。为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资），2003年08月15日成立，注册资本1500万元，统一社会信用代码：9144088275366256X6，组织机构代码：75366256X，法定代表人：林水栖。公司地址位于 雷州市客路镇(原客路糖厂)，经营范围包括收购、生产、销售：糖(白砂糖、绵白糖、赤砂糖）；原糖、糖浆加工及销售；食糖仓储；货物装卸；货物、技术的进出口（法律、行政法规禁止的项目除外，法律、行政法规限制的项目须取得许可后方可经营）。

　　金路糖业公司现有员工350人，管理模式为经理负责制，由其全面管理公司各项业务。公司共设有党群工作部、办公室、生产部、供销部、财务部、农务部等6个部门，其中生产部下设动力车间、制炼车间、化验室、机修车间压榨车间等4个车间。根据安全生产管理需要，设有安全生产委员会。    

　　金路糖业公司《制度化管理》文件共35项管理制度，及7项安全操作规程，包含《输送及装卸作业场所安全管理制度》和《装卸作业人员安全操作规程》《装卸管理人员安全生产操作规程》。《装卸作业人员安全操作规程》第18条规定：叉车速度控制在20km/h以内，叉车不允许无证件的人员进行操作，如有特殊情况，必须由领导申批。

　　2、湛江市麻章区湖光振兴服务部（以下简称湖光振兴服务部）。成立于2019年10月，统一社会信用代码：92440811MA53XG9Y8U，组织机构代码：MA53XG9Y-8，纳税人识别号：92440811MA53XG9Y8U，注册地址位于湛江市麻章区湖光镇旧县村大门口对面商铺8号店，经营者为彭秋明，企业类型为个体工商户，经营范围包括服务：装卸（除码头）、租赁叉车。

　　湖光振兴服务部根据业务需要招聘社会人员作为其用工人员，未签订用工合同或协议书，没有制定相关的管理制度或操作规程，也无安全管理资料。

　　3、成品糖装车外包业务情况。为完成2022年度生产任务，金路糖业公司与湖光振兴服务部于2019年初通过与广东金岭糖业集团有限公司签订了承包合同《成品糖堆叠及装车承包协议书》，湖光振兴服务部承揽金路糖业公司蔗糖出入库运载工作。

　　（二）事故相关个人基本情况

　　1、麦强，男，57岁，在湛江金路糖业有限公司工作，于2022年3月28日起任该公司总经理。

　　2、李文辉，男，48岁，在湛江金路糖业有限公司工作，于2022年4月15日起任该公司副总经理。

　　3、洪佐，男，57岁，汉族，在湛江金路糖业有限公司工作，现任该公司生产技术部副经理兼专职安全管理员。

　　4、林保生，男，42岁，在湛江金路糖业有限公司工作，现任该公司物控部经理。

　　5、彭秋明，男，37岁，在湛江市麻章区湖光振兴服务部工作，是该服务部的经营者。

　　6、彭熙涛，男，43岁，在湛江市麻章区湖光振兴服务部工作，是该服务部的管理人员。

　　7、黄光有，男，36岁，在湛江市麻章区湖光振兴服务部工作，持有建设工程机械岗位操作证，是该服务部雇佣员工，是事发时肇事叉车（场内粤G·01870）的操作员。

　　8、傅世有，男，57岁，是外来泥水工人，本次事故的死者。

　　二、事故发生经过和应急处置情况

　　（一）事故发生经过

　　金路糖业公司在6^#贮仓库门前及2^#仓库门前装有视频监控，通过调阅视频监控还原的事故经过，具体情况如图1～6所示：

　　  图1：8时23分18秒，死者傅世有沿着2号仓库门前道路行走，并出现在2#仓库门前视频监控画面中。

　　图2：8时23分56秒，黄光有驾驶的肇事叉车由北向南行驶到两条道路的交汇处，开始转弯，死者傅世有由西向东行走到两条道路的交汇处，准备向西向行走，同时回头朝东向张望。

　　图3：8时23分58秒，黄光有驾驶的肇事叉车叉吊着的糖包触碰到死者傅世有，并将其推倒在地。

　　图4：8时24分00秒，黄光有驾驶的肇事叉车将死者傅世有推倒并从其身体上碾压过去。

　　图5：8时24分01秒，肇事叉车司机黄光有发现异常，急忙停车，并下车查看，发现叉车前轮碾压过死者傅世有，已将其拖行一段距离（约5米远），此时傅世有已无明显生命特征，肇事叉车司机黄光有电话报告事故发生。

　　图6：8时26分23秒，金路糖业公司现场管理人员接到事故报告来到现场，并电话向其上级领导汇报事故情况。

　　（二）应急救援情况

　　6月21日上午8时24分许，发生车辆伤害事故后，肇事叉车司机黄光有马上向湖光振兴服务部驻金路糖业公司现场管理人员彭熙涛汇报，彭熙涛接到事故报告后立即向湖光振兴服务部和金路糖业公司相关领导汇报事故情况。鉴于死者傅世有腰部被肇事叉车直接碾压，当场已无明显生命体征，在场人员未拔打“120”求救，直接向“110”报警，并分别向客路镇政府及雷州市应急管理局报告事故情况。6月21日上午9时21分许，雷州市应急管理局接到事故相关报告，迅速派出相关工作人员赶赴现场；10时许，雷州市应急管理局相关人员到达事故现场，并与先期到达事故现场的客路派出所、客路镇政府工作人员一起对现场进行警戒，开展初步勘查取证，了解事故发生情况，同时协调处置有关应急事项。

　　（三）事故应急处置评估

　　事故发生后，客路镇政府和相关职能部门在规定时间，按规定程序进行应急处置；各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动。经评估，事故应急处置协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

　　（四）事故善后处置情况

　　客路镇政府高度重视事故善后工作，与湖光振兴服务部、金路糖业公司相关负责人本着高度负责的态度安抚死者家属，积极协商事故赔偿事宜。2022年6月22日，经客路镇政府等方面的调解，涉事方达成赔偿协议，签订了《人民调解协议书》，同意赔偿金额为130万元人民币，并按时付足全额赔偿金，确保事故善后工作平稳有序，及时处置事故善后工作，效果较好。

　　（五）直接经济损失情况

　　该事故造成直接经济损失人民币130万元（不包括事故罚款）。

　　三、事故现场勘验和技术鉴定情况

　　（一）事故现场及设备情况

　　事故现场为金路糖业公司白砂糖6^#仓库门前道路与2^#仓库门前道路交汇转弯处，6#仓库门前道路宽度均为14.2米，2^#仓库门前道路宽度为14米，两条道路上均无明显障碍物，光线充足，视野开阔，6^#道路呈南北方向，2^#道路呈东西方向。（如下图(7)所示）。

　　肇事设备为蓄电池平衡重式叉车，型号规格为CPD35-GD3P，额定起重量3500Kg，车身自重5999Kg，最大起升高度为6米，制造日期2019年1月22日。

　　叉车由安徽合力股份有限公司生产制造（该公司的特种设备制造许可证号为TS251034-2020），并经湛江市市场监督管理部门按相关标准进行监督检验，各项性能符合国家相关标准要求，发放有厂内机动车辆（场内粤G·01870）牌照。

　　（如下图(8)所示）。

　　（二）事故技术分析

　　1、关于叉车速度。

　　（1）根据视频监控画面可知，肇事叉车将当事人推倒后至叉车司机发现异常停下车检查，时间仅仅只有短短1秒钟（8：24：00～8：24：01），而车已经离开5米之远。根据换算，事发时车速约18公里/小时，超出国家标准中规定¹约260%.

　　2、关于叉车运行中白砂糖起升高度及重量。

　　经现场测量，肇事叉车装运的白砂糖堆叠高度为1250mm，利用专用运输绑带进行堆叠，总重量2吨。糖堆最低处与叉车前轮处于齐平状态，叉车前轮外径为600mm，则事发时糖堆最高处离地高度为1850mm，如图(9)(10)所示。肇事司机黄光有称“运送的糖最高处离地有1米多高，死者个头比较矮小，又走到工作路线上，没有看见他”。

图9装运糖包时情况 

　      图 10 糖包尺寸

　　3、关于厂内道路交通标志和标线。

　　视频监控画面显示，事发当时，两条道路上没有任何限速标志、交通标线，在道路交汇处也无任何交通标志或警示标识。

　　4、关于货叉挂钩装置。

　　套装在叉车货叉上的挂钩装置，可拆卸，不属于叉车的原有构件，依据《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》的相关规定²，吊钩属于可拆卸式货叉属具，不属于叉车的一个部分；依据《特种设备目录》，该挂钩装置不属于特种设备、特种设备安全附件范畴。综合监察规程和特种设备目录，挂钩装置的制作、安装和使用吊钩不属于叉车改造范畴，即不属于特种设备改造范畴。

　　5、关于叉车货叉的挂钩。

　　《成品糖堆叠及装车承包协议书》第1条第3款约定“叉车专用堆叠糖的吊带和装车用的铁架，由甲方投资购买和提供使用”。

　　实际情况是湖光振兴服务部根据金路糖业公司要求和成品糖堆叠装车作业的实际需要，制作了套装式可拆卸的货叉挂钩（如下图(11)所示）。图中货叉挂钩即协议所称的“铁架”。

　　6、关于承包协议。

　　《成品糖堆叠及装车承包协议书》未就双方的安全生产管理职责作出明确、具体的约定，只有4-11、4-16两条涉及到了安全生产方面的要求和违规处罚办法（如下图(12)所示）。

　　协议关于安全生产管理职责的约定存在的缺陷：

　　（1）未约定甲方（金路糖业公司）的法定³的基本安全生产管理职责，即甲方对乙方的安全生产工作统一协调和管理，定期进行安全检查，及时督促整改安全隐患问题。

　　（2）未明确要求乙方制定并遵守叉车安全操作规程，或明确要求乙方遵守甲方制定的叉车安全操作规程。

　　7、关于湖光振兴服务部的特种设备管理机构和人员。

　　湖光振兴服务部使用的特种设备（叉车）未达到20台数量，依据《特种设备使用管理导则》（TSG08-2017）的规定⁴，可以不专设特种设备管理机构和专职特种设备安全管理人员，但可以配备兼职的特种设备安全管理人员或者委托具有特种设备安全管理人员资质的人员负责使用管理。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　1、叉车司机违章驾驶，在厂内道路上超速行驶、在拐弯处也未按规范减速行驶是造成此次事故的直接原因之一。

　　2、当事人安全意识淡薄，在厂内道路上随意行走，在拐弯处不但不注意观察四周情况反而回头张望，也是造成此次事故的直接原因。

　　3、金路糖业公司厂区道路缺乏交通标志⁵，道路未实行分道行车，人员、车辆未分道通行。未依照《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》的规定⁶对进出厂房、仓库、车间大门、危险地段、生产现场等特殊地点、路段进行强制性限速5 km/h ，未在现场设置限速标志。

　　（二）间接原因

　　1、金路糖业公司

　　金路糖业公司安全管理上存在缺陷是造成事故的重要原因，具体表现在以下几个方面：

　　(1)安全生产管理规章制度不健全。规章制度未包含《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》相关内容，制定的《装卸作业人员安全操作规程》未包含《场（厂）内专用机动车辆安全技术监察规程》规定的限速、减速内容。

　　(2)未吸取“3·8”高处坠落事故教训，疏于承包商安全管理，成品装车承包协议书关于安全生产职责的约定不具有法律规定⁷的基本内容；未与装车承包方、泥水工承包方签订安全生产管理协议；未依法对承包商的安全生产工作统一协调、管理。

　　(3)相关方安全管理制度未落实。未依照《相关方及外用工管理制度》的规定⁸与承包商签证安全协议书并开展安全检查和问题整改工作。

　　(4)未依法⁹开展风险分级管控工作，并建立风险管控清单（台账），未有效开展安全检查和隐患排查治理工作，未能辨识出装车承包商装车转运、道路交通、操作规程制定培训，及水工承包商人员管理、水工作业安全，及厂区道路交通标志、人车混行方面存在的安全风险。

　　2、湖光振兴服务部

　　湖光振兴服务部管理上的缺陷也是造成此次事故的重要原因之一，主要表现在以下几点：

　　(1)未对本单位从业人员进行必要的安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况。

　　(2)安全生产管理规章制度不健全。主要负责人未履行法定的安全生产职责¹⁰制定叉车安全操作操作规程。

　　(3)未按照有关法律法规¹¹配备兼职的特种设备安全管理人员，或委托具有特种设备安全管理人员资质的人员负责特种设备使用管理。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，雷州市客路镇“6·21”死亡事故是一起车辆伤害一般生产安全责任事故。

　　五、政府安全生产监管执法情况

　　雷州市客路镇人民政府

　　《中共雷州市客路镇委员会、雷州市客路镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》《雷州市人民政府关于调整市政府下放到镇街综合行政执法事项目录（第二批）的公告》《雷州市人民政府办公室关于印发《雷州市人民政府赋予龙门镇、客路镇行使县级经济社会管理相关的行政审批和管理职权事项目录（第二批委托169项）》的通知》等明确了雷州市客路镇人民政府综合行政执法办公室实施安全生产等方面的行政处罚权、行政检查权、行政强制权利；镇应急管理办公室负责工贸等行业安全生产工作。

　　2022年4月29日，2022年5月20日、6月2日，雷州市客路镇人民政府根据相关工作要求，对湛江金路糖业有限公司开展了安全生产检查工作，针对发现的问题，检查人员向其发出《整改通知书》责令其限期整改完毕，整改期满后检查人员进行了整改复查并制作《整改复查意见书》。

　　根据调查情况，调查组认为雷州市客路镇人民政府已依法履行了法定监管执法职责。

　　六、事故责任认定以及处理建议

　　（一）建议免于处罚的人员

　　傅世有，男，57岁，安全意识淡薄，在厂内道路上随意行走，在拐弯处不但不注意观察四周情况反而回头张望，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

　　（二）建议移交司法机关处理的人员

　　黄光有，男，36岁，肇事叉车（场内粤G·01870）的操作员，其违章驾驶，在厂内道路上超速行驶、在拐弯处也未按规范¹²减速行驶，对事故发生负有主要责任；涉嫌重大责任事故罪，建议移交司法机关依法处理。

　　（三）建议给予行政处罚的人员

　　该事故涉及的职责履行、责任落实情况，建议给予行政处罚的人员有：

　　1、麦强，湛江金路糖业有限公司总经理，未认真履行安全生产第一责任人职责¹³，对本公司安全生产工作重视不够，对安全生产工作中存在的问题失察失管，对事故发生负有主要领导责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其予以行政处罚。

　　2、李文辉，湛江金路糖业有限公司副总经理，负责本公司安全生产工作，未按照“管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，监督本公司成品糖叉车装运作业安全，对本公司成品糖叉车装运作业岗位及厂区运输道路安全检查、落实防范措施等监督管理不到位¹⁴，对事故发生负有重要领导责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其予以行政处罚。

　　3、洪佐，时任湛江金路糖业有限公司生产技术部副经理兼专职安全管理员，未认真履行安全生产法律法规规定的安全管理责任¹⁵，对本公司安全生产规章制度、岗位安全操作规程和安全防范措施执行落实情况等监督检查不到位。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定对其予以行政处罚。

　　4、林保生，湛江金路糖业有限公司物控部经理，未认真履行岗位责任，未发现并有效制止在本公司成品糖叉车装运作业外包项目叉车司机违章驾驶行为¹⁶，对其管辖的作业区进行作业安全监护不到位。建议由雷州市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定对其予以行政处罚。

　　5、彭秋明，湛江市麻章区湖光振兴服务部经营者，未落实个人经营者的安全生产管理职责，对从业人员、作业特种设备的日常管理缺位，未对从业人员进行安全生产教育和培训¹⁷，对事故发生负有主要责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定对其予以行政处罚。

　　6、彭熙涛，湛江市麻章区湖光振兴服务部管理人员，未认真履行岗位责任，未发现并有效制止所管理的叉车司机违章驾驶行为¹⁸。建议由雷州市应急管理局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定对其予以行政处罚。

　　（四）建议依法予以行政处罚的责任单位

　　1、湛江金路糖业有限公司，安全生产管理规章制度不健全；未吸取“3·8”高处坠落事故教训，疏于承包商安全管理，成品装车承包协议书关于安全生产职责的约定不具有法律规定的基本内容；未与装车承包方签订安全生产管理协议；未依法对承包商的安全生产工作统一协调、管理；相关方安全管理制度未落实，未依照《相关方及外用工管理制度》的规定与承包商签证安全协议书并开展安全检查和问题整改工作；未依法开展风险分级管控工作，并建立风险管控清单（台账），未有效开展安全检查和隐患排查治理工作，未能辨识出装车承包商装车转运、道路交通、操作规程制定培训及厂区道路交通标志、人车混行方面存在的安全风险。对事故的发生负有责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其予以行政处罚。

　　2、湛江市麻章区湖光振兴服务部，安全生产管理规章制度不健全；未对本单位从业人员进行必要的安全生产教育和培训，未如实记录安全生产教育和培训情况；未按照有关法律法规配备兼职的特种设备安全管理人员，或委托具有特种设备安全管理人员资质的人员负责特种设备使用管理。对事故的发生负有责任。建议由雷州市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的规定对其予以行政处罚。

　　七、事故教训

　　通过调查，雷州市客路镇“6·21”死亡事故教训主要有：

　　当事人傅世有安全意识淡薄，在厂内道路上随意行走，在拐弯处不但不注意观察四周情况反而回头张望；肇事叉车（场内粤G·01870）的操作员黄光有违章驾驶，在厂内道路上超速行驶、在拐弯处也未按规范减速行驶，叉吊着的糖包触碰到傅世有，将其推倒在地，并从其身体上碾压过去，导致其死亡；湛江市麻章区湖光振兴服务部（承包商）对从业人员、作业特种设备的日常管理缺位，未对从业人员进行必要的安全生产教育和培训；湛江金路糖业有限公司（发包方）未吸取“3·8”高处坠落事故教训，未真正落实对承包商安全管理，未有效开展安全检查和隐患排查治理工作，未能辨识出装车承包商装车转运、道路交通、操作规程制定培训，及厂区道路交通标志、人车混行方面存在的安全风险。以上因素是事故发生的主要原因。

　　涉事企业落实安全生产主体责任不到位，安全检查和隐患排查治理工作存在明显的缺陷。

　　八、事故防范及整改措施建议

　　（一）吸取教训，举一反三，全面落实安全管控措施。

　　湛江金路糖业有限公司要深刻吸取“3·8”和本次事故教训，对照事故暴露出的问题，结合自身实际，深入排查整改问题隐患，真正防风险、除隐患、遏事故。要提高重点岗位人员，特别是涉特种设备设施相关岗位人员的安全操作能力，组织安全警示教育培训，从源头上堵塞漏洞，切不可“好了伤疤忘了痛”、屡屡重蹈覆辙。要充分辨识作业过程中的各类安全风险，提出针对安全应对措施，将事前预防和事后补救措施一并纳入其中。要加强对本企业高风险作业的现场安全监护。要加强对承包、承租单位安全生产工作的统一协调、各类严格履行协议中约定的各方安全生产职责，坚决杜绝以信任代替安全监管、以既往业绩代替安全管理。

　　要按照《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》关于厂内道路强制性技术规范的要求，在厂区道路设置交通标志，实行分道行车和人、车分道通行。要依据《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》修订完善叉车装运岗位安全操作规程，举一反三开展公司操作规程评估和修订工作。要对公司各岗位安全操作规程进行一次全员培训及考核工作，确保各个员工能熟悉本岗位的生产流程、各类设备的性能、安全操作要点及应急处理措施。要加强承包商安全管理工作，健全完善承包商安全管理制度，将承包商的安全生产纳入统一协调、管理，明确承包商准入、退出机制；与承包商签订安全生产管理协议或在承包合同中约定各自的安全生产管理职责；加强对承包商的安全检查，及时整改问题隐患。要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，开展公司层面安全风险辨识、评估，制定风险分级管控措施清单。要加强安全检查和隐患排查治理工作，完善相应的工作记录和台账。要开展全员事故警示教育，在完成规章制度和操作规程制（修）订定后，开展针对性的全员安全教育培训。

　　湛江市麻章区湖光振兴服务部为叉车租赁、叉车装卸专业使用单位，要依法配备兼职的特种设备安全管理人员或者委托具有特种设备安全管理人员资质的人员负责使用管理。要根据业务实际情况，制定相应的安全操作规程，对从业人员进行培训教育，并如实记录。

　　（二）属地政府要加大执法监督力度，倒逼企业落实安全生产主体责任。

　　雷州市客路镇人民政府要严格依据《中共雷州市客路镇委员会、雷州市客路镇人民政府职能配置、内设机构和人员编制规定》、《雷州市人民政府关于调整市政府下放到镇街综合行政执法事项目录（第二批）的公告》、《雷州市人民政府办公室关于印发《雷州市人民政府赋予龙门镇、客路镇行使县级经济社会管理相关的行政审批和管理职权事项目录（第二批委托169项）》的通知》等，依法落实属地监管职责，强化责任意识和责任担当，全面、正确行使县级调整（下放）的行政检查、行政处罚及行政强制措施权限，对辖区企业依法依规实施监督管理，切实承担起管理责任。要依职权加大辖区内工贸行业生产经营单位执法监督力度，督促落实企业主体责任。要主动与市级有关部门加强工作联动，规范检查内容，明确检查标准，提高执法检查的专业性、精准性和有效性，落实发现、纠正、整改、复查和跟踪等执法闭环管理措施；依法采取严厉执法手段，对企业违法违规行为责令整改依法严肃处理；加大执法检查频次，倒逼企业落实安全生产主体责任。