2021年3月11日上午10时许，广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场旁三角路口往林宅方向60米处，发生一起物体打击事故，造成1名作业人员死亡的事故。

　　事故发生后，雷州市调风镇政府主要领导立即指派分管领导、镇应急办、镇派出所等单位相关人员赶赴现场指挥处置，组织人员对现场进行警戒、勘查和对遇难者家属安抚等工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)有关规定，4月1日，雷州市政府成立雷州市调风镇“3·11”死亡事故调查组（以下简称事故调查组），市应急管理局原局长符汉智（因工作变动，现调整为市应急管理局局长温泉）任组长，市应急管理局原副局长蔡文活、调风镇常务副镇长邓汝华、市交警大队副大队长王周盛等任副组长和市应急管理局、市纪委监委、市公安局、市交警大队、市总工会以及调风镇政府等相关单位人员组成，并邀请湛江市安全生产专家库专家盘海、谭海建、李平波参加，及时开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则开展调查，对事故现场进行认真的勘查，调查询问相关方面当事人，调阅了公安局刑侦技术大队的现场勘查记录和图片，查明了事故发生的经过、人员伤亡情况，事故的原因和性质，分析了事故暴露出的突出问题和教训，提出了对有关责任单位、责任人员的处理以及隐患整改与防范措施的建议。

　　一、与事故有关的单位或个人的情况简介

　　（一）事故涉及企业单位的基本情况

　　1、广东湛江雷州牧原农牧有限公司。该公司成立于2020年1月7日，注册资本人民币叁亿元，法定代表人王川，注册地址：雷州市文化路8号金樟豪82、83、84号商铺，营业执照统一社会信用代码：91440882MA549J6RXT，经营范围：禽畜养殖及销售，禽畜良种繁育，粮食购销，饲料加工与销售，饲料原料、饲料添加剂购销，添加剂预混合饲料生产、销售，禽畜产品加工与销售，猪粪处理。该公司员工约870人，目前在雷州市已投产场区共有4个，饲料厂1个，在建场区19个，待建场区9个。其中广东湛江雷州牧原农牧有限公司雷州十九场生猪养殖建设项目位于雷州市风镇水尾村，占地面积134671.54㎡，建筑面积56386.75㎡，主要建设项目有哺乳舍、怀孕舍、后备舍、保育舍、育肥舍以及配套附属设施等；建设规模为年存栏0.2万头母猪、年出栏10万头育肥猪。项目总投资12131.62万元，其中环保投资606.581万元。该项目于2020年6月5日立项备案，于2020年11月7日签订《安装工程施工合同》，由广东湛江雷州牧原农牧有限公司将该项目即调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程承包给河南牧原建筑工程有限公司承建。

　　2、河南牧原建筑工程有限公司。该公司于2016年9月18日成立，注册资本叁拾肆亿元，法定代表人李坤山，注册地址：河南省内乡县湍东镇鹏翔路与滨河路交叉口牧原小区，营业执照统一社会信用代码：91411325MA3XDKHB6J,经营范围：房屋建筑、市政道路工程建筑、土石方工程服务、建筑装饰、道路工程建筑、水利工程建筑、电力工程施工与发电机组设备安装、电气安装、水处理安装服务、防腐与保温工程、运动场馆设施安装工程、猪舍建筑、猪舍的管道和设备安装；轻钢彩板、不锈钢、装饰材料、家具、五金材料、建材销售；装配式建筑技术研发、环保设备的研发、生产、销售、安装及相关技术服务；自有房屋、土地、机械设备租赁；饲料生产专用设备、养殖设备、粮食加工机械、新能源设备、农业机械、仓储设备、钢结构、钢板仓及其零部件的制造、安装及销售；生物柴油设备、垃圾处理设备、电气控制设备的制造及安装工程；隧道工程的设计及施工、园林绿化工程；森林经营和管护。该公司于2020年11月7日签订《安装工程施工合同》将承建的广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程违法转包给江苏金坛第一建筑安装工程有限公司，蒋震系该钢构安装工程实际承建人，并任命关鑫作为该安装工程的项目经理，并于同月动工建设。

　　（二）与事故有关个人的基本情况

　　1、蒋震，男,45岁，江苏省常州市金坛区金城镇人，广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程实际承建人（其既不属于河南牧原建筑工程有限公司人员，也不属于江苏金坛第一建筑安装工程有限公司人员，而其真正身份是河南省南阳市内乡县晨宸商贸有限公司法定代表人）。

　　2、关鑫，男，41岁，河北省秦皇岛市海港区人，现住辽宁省沈阳市康平县明门第一城39号楼，广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程项目经理（其无工作单位，属于蒋震临时聘用并在该项目安装工程施工合同中既作为河南牧原建筑工程有限公司方派出的项目经理，又作为江苏金坛第一建筑安装工程有限公司方派出的项目经理）。

　　3、周永旗，男，无工作单位，属于蒋震临时聘用作为广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程现场施工管理人员。

　　4、苏井顺，男,52岁，吉林省长岭县利发盛镇苏粉房村下坡屯人，无工作单位，属于蒋震临时聘用为广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程现场施工人员，事发时现场见证人。

　　二、事故发生、应急处置、报告和善后处理

　　（一）事故发生经过

　　2021年03月11日早上7时许，周永旗让苏井顺开车（该车辆是由周永旗借用广东湛江雷州牧原农牧有限公司的，属畜禽运输车，车辆总质量4495㎏，额定载质量1580㎏）将他负责管理的广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程项目施工工地上的6捆铁皮卷运往调风镇加工。在工地场内吊装好6捆铁皮卷（两大捆四小捆总重约7吨）后，由苏井顺开车，汪付民、周永旗同车，随车从工地出发前往调风镇墟。当车辆行驶出工地约300米到调风镇草朗仔19号场旁三角路口往林宅方向60米处时，苏井顺感觉车载很沉，就对周永旗和汪付民两人说，这样开下去很危险，应该马上换车。周永旗和汪付民同意后，苏井顺将车停在路中间，汪付民即打电话给随车吊人员告知他将随车吊开来现场。随车吊来到现场后准备吊装作业时，汪付民（死者）、周永旗先后下车查看情况，发现车辆停在路中间有阻碍其他车辆通行，汪付民（死者）便叫苏井顺将车开到路边停靠，其中一边轮胎在硬底化路面，一边轮胎则在路边的泥土路肩上，由于硬底化路面与泥土路肩有高差，车辆呈向泥土路肩一侧倾斜的状态。车辆靠边后汪付民（死者）与苏井顺爬上车将捆绑铁皮卷的绳子解开准备转吊作业，由于两捆铁皮卷口对口直排，随车吊装工作人员认为需要将两捆铁皮卷分开才能吊得动，汪付民（死者）准备与苏井顺把两捆铁皮卷分开。苏井顺认为这样做有可能造成翻车的危险，故不配合汪付民（死者）撬开铁皮卷。汪付民（死者）便自己拿起车厢内的方形垫木，站到大铁皮卷上，用方木撬动铁皮卷。当时车上有汪付民（死者）、苏井顺和两名随车吊工作人员共4人。汪付民（死者）撬动铁皮卷后，大铁皮卷就向车辆较低一侧滚动并压住汪付民（死者）腹部胯骨位置；由于惯性作用，其他铁皮卷全部较低一侧滚动，造成车辆载物重心偏移，车子瞬间发生侧翻，苏井顺在车子侧翻前一刹那便把那两名随车吊工作人员推出去，苏井顺自己也被惯性弹掷出车外。由于车子侧翻，大铁皮卷滚落碾压在汪付民（死者）身体上。事故发生后，随车吊人员赶紧将压在汪付民（死者）身上的铁皮卷吊开；现场的周永旗立即向120、110报警，并向湛江雷州牧原公司的管理人员及工地管理人员报告。10时30分左右，调风镇派出所、调风镇政府、“120”救护等人员先后赶到现场，经医护人员确认汪付民已当场死亡。

　　（二）事故应急处置和报告

　　事故发生后，现场随车吊人员立即将压在汪付民（死者）身上的铁皮卷吊开，组织人员对受伤者进行抢救，并向120、110报警求援；调风派出所、调风镇政府、“120”救护、市公安局刑侦技术大队相关人员先后赶赴现场参与处置，排除化解现场安全风险，防止引发次生伤害的发生。

　　（三）事故善后处理

　　事故发生后，为稳定受害者家属的情绪，调风镇政府现场处置人员耐心做好家属思想工作，化解矛盾；积极组织协调赔偿事宜。目前家属与施工方已达成赔偿协议，收付相应赔偿款项。

　　（四）事故应急处置评估

　　事故发生后，调风镇政府和相关职能部门能在规定时间，按规定程序进行应急处置；各相关单位和人员在事故处置过程中能按照各自职责密切配合、协调联动，有效处置。经评估，事故应急处置协调有序、及时有效，没有造成次生事故。

　　三、事故的基本情况

　　（一）事故时间：2021年3月11日10时许；

　　（二）事故地点：广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场旁三角路口往林宅方向60米处；

　　（三）涉事故单位：河南牧原建筑工程有限公司；

　　（四）事故类别：物体打击；

　　（五）人员伤亡情况：事故共造成1人死亡。死者汪付民，男，56岁，河南省许昌县张潘镇后汪坡村人，无固定工作单位，是蒋震临时聘用作为广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程现场施工的管理人员；

　　（六）事故经济损失：该起事故共造成直接经济损失约96万元。

　　四、事故原因分析及性质

　　（一）直接原因

　　作为现场施工管理人员，汪付民（死者）安全意识薄弱，在移动成捆的铁皮卷时，没有辨识出铁皮卷无规则移动的安全风险，违反安全操作规程违章冒险、野蛮作业¹，导致车辆侧翻，被铁皮卷滚动碾压致死，是造成事故的直接原因。

　　（二）间接原因

　　1、项目总承包河南牧原建筑工程有限公司违法转包工程²，没有严格履行总包的安全管理职责，没有按投标文件要求安排项目管理人员进行现场管理，现场实际管理人员与投标文件不符，实际管理人员不在现场管理³；从业人员安全生产教育培训不完善⁴，现场安全管理体系不完整。

　　2、广东湛江雷州牧原农牧有限公司对项目承建单位河南牧原建筑工程有限公司违反合同违法转包工程给第三方蒋震负责承建的相关事实²，即无经过严格核查，又无提出异议，默许第三方蒋震进场施工，且对调风镇草朗仔19号场安装工程项目协调督促管理不到位，对自有禽畜运输车辆管理不到位等，未认真落实项目建设方的管理责任。

　　3、广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程实际承建人蒋震，重效益轻安全，不依法履行安装工程项目单位主要负责人的安全生产工作职责⁵，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；项目安全管理机构形同虚设，未督促项目班子人员到岗到位，施工作业现场安全管理混乱⁶。

　　4、调风镇人民政府对安全生产工作重视不够，只注重发展经济，未统筹好发展和安全，未严格按照相关法律法规、上级文件等要求履行属地安全管理职责⁷，不重视重点项目建设领域安全管理工作，对重点项目安全监管职责分工不够明确，领导职责存在重叠交叉现象，安全监管职责模糊不清，未能有效督促施工单位落实企业安全主体责任。也是事故发生的间接原因。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故教训和事故调查中发现的问题

　　（一）事故教训

　　现场管理人员汪付民（死者）在移动铁皮卷的过程中没有辨识出铁皮卷无规则移动的安全风险，违反安全操作规程违章冒险、野蛮作业，导致铁皮卷滚动挤压死亡，是事故发生的主要因素。

　　（二）事故调查中发现的问题

　　今年来，建筑施工行业领域发生了多起生产安全事故，充分暴露了我市基层安全监管工作存在诸多短板和薄弱环节。如何提升安全监管水平，压实安全监管责任，从源头上有效防范化解各类安全风险，有效遏制事故发生，各级政府和行业管理部门值得重点关注和防范。通过此次事故调查，发现一下一些主要问题：一是镇级政府对安全生产工作重视不够，只注重发展经济，未统筹好发展和安全，未严格按照相关法律法规、上级文件等要求履行属地安全管理职责，未能有效督促企业安全生产主体责任落实到位；二是大部分建筑施工企业存在违法转包工程行为，项目单位主要负责人不依法履行安全生产工作职责，项目安全管理机构形同虚设，施工作业现场安全管理混乱；三是大部分从业人员安全意识淡薄，没有具备必要的安全生产知识，对安全生产规章制度和安全操作规程不够掌握，安全操作技能水平偏低，安全风险预判能力不强，时常出现违规操作、冒险作业现象，极易导致事故发生。

　　六、对有关责任单位和责任人的处理建议

　　（一）对有关责任单位的处理建议

　　1、河南牧原建筑工程有限公司，作为项目总承包方，存在违法转包工程的行为，没有严格履行总包的安全管理职责，没有按投标文件要求安排项目管理人员进行现场管理，现场实际管理人员与投标文件不符，实际管理人员不在现场管理，从业人员安全生产教育培训不完善，现场安全管理体系不完整。对事故的发生负一定责任。建议雷州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对河南牧原建筑工程有限公司进行行政处罚。

　　2、广东湛江雷州牧原农牧有限公司，对项目承建单位河南牧原建筑工程有限公司违反合同违法转包工程给第三方蒋震负责承建未进行严格核查并未提出异议，默许第三方蒋震进场施工；对调风镇草朗仔19号场安装工程项目协调督促管理不到位，对自有禽畜运输车辆管理不到位等，未认真落实项目建设方的管理责任。对事故的发生负一定责任。建议雷州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对广东湛江雷州牧原农牧有限公司进行行政处罚。

　　3、调风镇人民政府，对安全生产工作重视不够，只注重发展经济，未统筹好发展和安全，未严格按照相关法律法规、上级文件等要求履行属地安全管理职责，不重视重点项目建设领域安全管理工作，对重点项目安全监管职责分工不够明确，领导职责存在重叠交叉现象，安全监管职责模糊不清，未能有效督促施工单位落实企业安全生产主体责任，对事故的发生负一定监管责任。建议责成调风镇人民政府向雷州市人民政府作出书面检查。

　　（二）对有关责任人的处理建议

　　1、汪付民，男，汉族，56岁，河南省许昌县张潘镇后汪坡村人，广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程现场施工管理人员。其安全意识薄弱，在移动铁皮卷的过程中没有辨识出铁皮卷无规则移动的风险，违反安全操作规程违章冒险、野蛮作业，导致铁皮卷滚动被挤压致死，对事故的发生负主要责任。鉴于其在事故中已死亡，建议免予追究责任。

　　2、蒋震，男,45岁，江苏省常州市金坛区金城镇人，广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程实际承建人。其重效益轻安全，不依法履行安装工程项目单位主要负责人的安全生产工作职责，未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；项目安全管理机构形同虚设，未督促项目班子人员到岗到位，施工作业现场安全管理混乱，对事故的发生负有责任。建议雷州市应急管理局根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，对蒋震进行行政处罚。

　　3、林广培，男，汉族，59岁，中共党员，籍贯雷州市调风镇，曾任调风镇人民政府二级主任科员，2021年3月5日至事故发生时分工协管农业农村办公室和重点项目，直接负责雷州牧原农牧有限公司雷州十九场生猪养殖建设项目。其不正确履行对重点项目建筑施工安全监管职责，从不组织镇农业办相关人员到该项目施工单位开展安全监督检查，对重点项目安全生产工作疏于监管，失职失责。对事故的发生负领导责任，建议由市安委办进行通报批评。

　　七、隐患整改与防范措施建议

　　（一）调风镇人民政府，要认真汲取“3·11”死亡事故教训，严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“一岗双责、党政同责、齐抓共管、失职追责”的安全生产工作要求，统筹好发展和安全，分清重点项目行业领域安全监管职责，明确分工，严格落实属地监管责任，有效督促各类行业企业安全生产主体责任落实到位。一是结合今年全市开展的安全生产大检查、大排查工作部署要求，切实加大重点项目在建工程安全隐患大排查、大整治工作力度，要健全完善隐患清单、措施清单、责任清单，从根本上消除事故隐患，有效遏制安全事故发生，确保重点项目行业领域安全生产形势稳定向好。二是结合《安全生产法》修订实施，进一步加大安全知识宣传教育力度，以此次事故为警示，开展安全知识宣传教育进企业、进工地，努力营造“人人懂安全、时时想安全、处处讲安全”的良好氛围，全面提高企业管理人员和从业人员安全生产意识，切实提升安全管理水平和事故防范能力。

　　（二）河南牧原建筑工程有限公司，要深刻吸取“3·11”死亡事故教训，举一反三，坚决杜绝违法转包工程行为，认真落实企业安全生产主体责任，严格按照规定要求设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员，建立健全公司安全生产规章制度和操作规程，进一步落实全员安全生产责任制，强化从业人员安全生产教育培训，强化事故隐患排查治理和安全风险分级管控，从本质上提升企业安全生产水平，严防各类事故发生。

　　（三）广东湛江雷州牧原农牧有限公司，要深刻吸取“3·11”死亡事故教训，举一反三，督促项目承建方要严格遵守施工合同，对违法转包工程行为要予以追究承建方违约责任，坚决制止违法转包的承建单位进场施工，并认真落实项目建设方的管理责任，加强施工现场安全协调督促管理工作，确保施工作业安全。

　　（四）广东湛江雷州牧原农牧有限公司调风镇草朗仔19号场2号标钢构安装工程实际负责人蒋震，要依法履行安装工程项目单位主要负责人的安全生产工作职责，建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，加强对从业人员的安全生产教育培训，切实提高从业人员的安全意识和技能，督促项目班子人员到岗到位，加强施工作业现场安全管理，确保施工作业安全。