关于印发《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》的通知
日期： 2018-12-10 16:12:36
来源：本网
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湛部规2018—42

关于印发《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》的通知
 湛人社【2018】340号
各县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局，市社会保险基金管理局，各定点医疗机构：
现将印发《湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法》给你们，请认真遵照执行 。
 
湛江市人力资源和社会保障局   湛江市卫生和计划生育局
                                2018 年12月4 日
 
 
湛江市基本医疗保险住院医疗费用按病种分值结算实施办法
第一章     总则
 
第一条  为切实保障湛江市基本医疗保险参保人(包括城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员，下称“参保人”)的医疗保险权益，合理控制住院医疗费用，进一步完善基本医疗保险支付制度，有效推进分级诊疗政策的落实，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《广东省人民政府办公厅关于印发广东省进一步深化基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（粤府办〔2017〕65号）及《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）等相关文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条  充分利用医保付费制度改革，推进分级诊疗、“大病不出县”医改方向的落实，支持我市高水平医院的建设，进一步控制住院医疗费用的不合理增长，按照“诊治能力范围内，同病同治同付费”的原则，推进“按质付费”医保付费方式的逐步落实，有效引导医疗机构提高服务质量。根据不同级别、类别医院的病案质量、诊治能力、学科水平，将全市定点医疗机构分A、B、C、D、E和F等六类医院。在充分考虑三级综合医院收治病例伴随较多并发症的实际情况，结合我市实际，对于A类医院（主要是三级综合医院）按照病种分值结合病种分值基准库与DRG的CMI作为系数的复合式付费方案，对于非A类医院（B、C、D、E、F类医院，主要包括二级、一级、基层医院及专科医院)则按照各档病种分值付费方案。各定点医疗机构的类别可根据实际情况每年作适当的调整。
第三条  本办法根据医保“复合式付费”方式改革的方向，结合病种分值法与DRGs质量与能力的量化评估体系，根据广东省人力资源和社会保障厅（省人社厅）公布的病种分值、广东省卫生和计划生育委员会（省卫生计生委）政务中心的CN-DRGs分组器的相关指标，结合我市近年的病案数据作为制定本办法的主要依据。
第四条  参保人在本统筹区内的基本医疗保险定点医疗机构（下称“定点医疗机构”）发生基本医疗费用，按照基本医疗保险有关规定，属个人支付部分的由定点医疗机构向参保人收取，属基本医疗保险统筹基金（下称“医保基金”）支付部分的由定点医疗机构记账，社会保险经办机构按本办法与定点医疗机构进行结算。
第五条  本办法遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的基本原则，在基本医疗保险市级统筹的基础上，按照“总额控制、病种赋值、分月预付、年度结算”的办法，将医保基金年度可分配资金总额（下称年度可分配资金总额），按各定点医疗机构年度病种分值总和进行分配结算。
 
    第二章  A类医院病种分值确定
 
第六条  A 类医院 是指省卫生计生委及湛江市卫生和计划生育局（市卫计局）、湛江市人力资源和社会保障局（市人社局）在本结算年度认定的包括广东医科大学附属医院、湛江市中心人民医院、广东省农垦中心医院在内的三级综合医院（附件3 《全市各定点医院的分类及档次》）。
第七条  为体现 A 类医院 收治疾病的复杂性以及保持三级综合医院开放竞争，支持各三级综合医院收治更复杂的疾病并开展新技术，结算时按每个病例入DRG组后的CMI乘以该病例在《 A 类医院 病种分值基准表》（附件1）对应的分值，按不保底不封顶的办法进行结算，助推三级医院的高水平建设；每个DRG组的CMI是以湛江全市标杆值近两年的数据进行测算，未入DRG组的病案按照《A类医院病种分值基准表》中病种的分值进行结算。此结算方式对住院病案首页质量要求很高，本实施办法出台年度此计算方式仅适用于 A 类医院 。 B 类别的定点医疗机构，通过住院病案首页质量测评、 DRGs 学科均衡性评测等指标达到省三级综合医院平均水平并通过市人社局、市卫 计局的认定后，可申请此种结算方式。
第八条  《A类 医院 病种分值基准表》的病种遴选及分值计算方法与《非 A 类医院 病种分值分档表》（附件2）的计算方法相同。根据DRGs只按病种消耗资源多少不区别诊治方式的测算规则，《 A 类医院 病种分值基准表》中主要诊断的诊疗方式全部为“常规治疗”。在本办法执行过程中，因应我市高水平医院建设，对需要特别支持的新技术，可申请同一诊断的其他治疗方式并按相应规则确定其分值。
 
       第三章   非A类医院病种分值、档次及医院系数的确定
 
第九条  非 A 类医院 是指除A类医院外的其他医保定点医疗机构（详见附件3），结合各类医院的病案质量、诊治能力、学科水平以及DRG的相关CMI、综合能力指数等指标，将其分为B、C、D、E、F等五个类别。
第十条  根据省人社厅公布的病种分值及省卫计委政务中心公布的全省DRGs相关指标，结合病种分值法、DRGs质量与能力的量化评估体系、我市近年的病案数据确定本办法的《非 A 类医院 病种分档分值库》。
第十一条  病种分值作为医保基金支付的权重参数，按疾病发生的医疗费用之间的比例关系确定相应的分值，综合体现其医疗耗费成本。
第十二条  市社会保险经办机构根据全市定点医疗机构近年发生病案资料，以病案首页第一诊断（主要诊断）病种的病种编码为基础，按国际疾病分类ICD-10编码亚目（小数点后一位数），结合诊治方式（广东省ICD-9手术和操作代码）删除5例及以下非常见病种的数据后，进行分类汇总，筛选出常见病种5034个。
第十三条  市社会保险经办机构根据筛选确定的常见病种以其实际住院次均费用的总和除以常见病种的病种数，确定病种的固定参数。
第十四条  根据市区各类医院的平均费用与病种分值库中不同病种的全市的平均值的比值作为相对权重的系数，确定所有病种所属的级别。参照省卫计委公布的 DRGs 相关指标，按费用调和均值与全市调和均值的比值，并结合CMI等相关参数区分病种难易程度，将5034个病种分为三档，权重小于或等于0.5（权重≤0.5）的1071个病种为第一档，权重大于0.5小于或等于1（0.5＜权重≤1）的2566个病种为第二档；权重大于1（权重＞1）的1397个病种为第三档。
第十五条  市社会保险经办机构 统计每个档次病种在对应类别定点医疗机构近年住院病例的费用，去掉费用最高的2.5%和最低的2.5%病例后，以剩余病例的次均费用作为该档病种的住院次均费用的基准值，每病种基准值除以病种的固定参数后，与同亚目疾病、费用相近的病种进行合并统计，得出各档病种的标准病种分值库。
新增的病种按上述病种分值确定方式增编。
第十六条  鼓励和引导定点医疗机构按类别收治对应档次的病种。对应类别的定点医疗机构收治对应档次或低档次的病种其系数为1。各定点医疗机构收治不同档次病种的系数明细表见下表。
各定点医疗机构收治不同档次病种的系数明细表
     

 

 
          
 
          
 
          
 
          
 
              病种档次    

 

         系数    
医院类别    
第一档病种    
(1071     个)    
第二档病种    
(2566     个)    
第三档病种    
(1397     个)    
B     类医院    
1    
1    
0.9    
C     类医院    
1    
1    
0.7    
D     类医院    
1    
0.9    
0.50    
E     类医院    
1    
0.55    
0.25    
F     类医院    
1    
0.45    
0.20    
 
 
 
 
第四章 病种分值结算
 
第十七条  我市病种分值结算分2个结算单元：全市城镇职工基本医疗保险为1个结算单元，全市城乡居民基本医疗保险为1个结算单元。
第十八条  城镇职工基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额＝当年度医保基金收入总额（包括城镇职工医保基金，剔除一次性趸交收入后加上一次性趸交分摊计入额）-服务质量保证金（以当年度医保基金收入总额的5%计） -门诊特定病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（按床日、项目结算费用）-大病保险费-其他支出。
城乡居民基本医疗保险结算单元年度可分配资金总额＝当年度医保基金征收总额-服务质量保证金（以当年度医保基金收入总额的5%计）-普通门诊统筹费用-门诊特殊病种费用-门诊诊查费-异地联网即时结算费用-零星报销费用（不含已纳入定点医疗机构按分值结算的部分）-（按床日、项目结算费用）-大病保险费-其他支出。
第十九条  定点医疗机构的月预付资金总额，按照该定点医疗机构上年度医保基金支付的月平均值确定。社会保险经办机构每月20日前将预付款划拨给定点医疗机构。
第二十条  参保人出院后10日内因同一疾病，重复在同一定点医疗机构住院的（恶性肿瘤放化疗、疾病急性发作或其他特殊原因除外），不重复计算分值。
参保人在同一医院内部转科继续住院治疗的，按同一次住院结算。
第二十一条  参保人在定点医疗机构住院应办而未办理即时结算的，当次住院费用仍统一纳入该定点医疗机构年终分值结算，参保人在社会保险经办机构报销的费用从该定点医疗机构医保基金应支付额中全额扣减。
第二十二条  病种分类编码或诊治代码与分值库无法对应的，按非常见病种计算病种分值。
第二十三条  当年分值单价的确定。
各定点医疗机构职工（居民）医保结算总分值＝当年定点医疗机构职工（居民）医保病例分值之和。
当年分值单价＝〔年度可分配资金总额+全年按分值结算病种的参保人个人自付总额+大病（及职工补充）保险支付额〕÷当年各定点医疗机构结算总分值之和。
当年应该支付给各定点医疗机构住院基本医疗费用（下称“年度应支付总额”）＝(当年定点医疗机构结算总分值×当年分值单价)-当年定点医疗机构按分值结算病种的参保人个人自付总额-大病（及职工补充）保险支付额。
年度清算应偿付额＝年度应偿付总额-月预付金额总额-参保人在社会保险经办机构已报销的费用。
如定点医疗机构医保基金发生额未达到按上述公式计算出的年度应偿付总额的，按实际发生统筹费用的105%为其年度应偿付总额，但最高不超过按上述公式计算的年度应偿付总额。
 
第五章 其它结算方式
 
第二十四条  部分未纳入病种分值结算的特殊病种，按床日、项目、日间手术等方式进行结算。结算方式及标准由市社会保险经办机构根据实际运行情况拟定。结算金额由各定点医疗机构所处结算单元的总控额中支付。
第二十五条  按床日结算的病种为：
（一）精神病结算标准：一类定点医疗机构每床日100元，二类定点医疗机构每床日135元，三类定点医疗机构每床日 150元。
（二）植物人结算标准：职工医保，一类定点医疗机构每床日240元，二类定点医疗机构每床日260元，三类定点医疗机构每床日270元。居民医保，一类定点医疗机构（乡镇卫生院）每床日200元，二类定点医疗机构每床日220元，三类定点医疗机构每床日240元。
床日数＝出院时间－入院时间。
床日结算金额＝总床日数×对应等级床日结算标准。
第二十六条  重度烧伤（烧伤面积≥40%，深度Ⅱ度以上）按项目结算。
第二十七条  符合开展日间手术的医院，参照中国日间手术联盟的指引及《转发关于印发日间手术试点医院名单通知的通知》（湛卫 〔 2018 〕 64 号 ）要求，开展日间手术病种，结算标准另行规定。
 
第六章  监督管理
 
第二十八条  各定点医疗机构应按照医疗保险病种分值结算办法的工作要求，遵守国际疾病分类标准（ICD-10）及诊治编码规则对疾病进行分类编码。
第二十九条  各定点医疗机构应向社会保险经办机构实时上传参保人住院医疗费用明细，各级医疗机构每月的18日前，将上一个月度的出院病人的病案首页上传至社会保险经办机构。
第三十条  各定点医疗机构向社会保险经办机构及卫生和计划生育局上报的参保人病案首页数据必须一致，纳入年度考核；各定点医疗机构不得推诿病人，定点医疗机构因推诿病人被查实的，按当年的年度考核方案扣减考核分数。
第三十一条  社会保险经办机构不定期组织专家对定点医疗机构进行检查，实行病案定期审核制度，建立病案首页质量监控平台，定期对定点医疗机构的病案质量评分、分值测算、CMI、时间及费用消耗指数、DRG综合指数等相关指标进行公示，完善各项质量指标的监督机制。
第三十二条  定点医疗机构有分解住院、高套分值等违规行为的，该次住院不计算分值，并按本次住院上传该病例分值的3倍予以扣分；违反行政法规的，按规定移交相关行政部门处理；构成犯罪的，依法移交司法部门追究相应法律责任。
第三十三条  定点医疗机构要严格按有关规定提供基本医疗服务，若使用超出基本医疗范围的医疗服务和用药，需由患者或其家属签字同意。
第三十四条  建立医保医师管理制度，对违规的医保医师按有关规定进行处理。
第三十五条  社会保险经办机构对定点医疗机构实行年度考核，设定七项考核指标：
（一）总费用年增长率
各定点医疗机构各病种的住院总费用增长率控制指标为≤10%，超出部分在当年年度结算时折算为分数进行扣减。公式如下：
当年住院总费用基数＝上年住院总费用-上年增长超标部分；
住院总费用增长率＝当年住院总费用÷上年住院总费用基数×100%－100%；
定点医疗机构住院总费用增长超出扣分＝当年住院总费用×（住院总费用增长率－10%）÷所在结算单元上年度分值单价。
定点医疗机构属于下列情况的，两个年度内不考核住院总费用增长率：
1. 经卫计部门批准增加床位数≥30%且医护人员等相关配置符合国家、省有关规定的；
2. 定点医疗机构等级变更的；
3. 被上级定点医疗机构托管的；
4. 新增的定点医疗机构。
未纳入考核的定点医疗机构，当年住院总费用增长超过20%部分，不纳入次年住院总费用基数计算范围。
实施第一年总费用基数按前两年目录内住院总费用进行确定。
（二）次均费用增长率
各定点医疗机构各病种的住院次均费用增长率控制指标为≤5%，住院次均费用增长率＞5%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数扣减，其中，新增或等级变更的定点医疗机构，以上年度同类别且同性质的定点医疗机构平均次均费用作为考核基数。定点医疗机构上年度住院次均费用增长超过5%的，超出部分不纳入次均费用基数计算。公式如下：
住院次均费用增长率＝当年住院次均费用÷上年度住院次均费用×100%－100%；
住院次均费用增长超出扣分＝（住院次均费用增长率－5%）×当年住院总费用÷所在结算单元上年度分数单价。
（三）重复住院率
各定点医疗机构各病种的年度重复住院率控制指标为≤20%，重复住院率＞20%的，超出部分在当年年度结算时折算为病种分数进行扣减。公式如下：
重复住院人次＝住院总人次-住院总人数；
重复住院率＝重复住院人次÷住院总人次×100%；
重复住院率超出扣分＝（重复住院率-20%）×当年定点医疗机构总得分。
（四）大型设备检查阳性率
参保人在市内定点医疗机构住院，大型设备（CT、MRI、大型X光机）检查阳性率控制指标为≥70%（本考核项目数据由卫计部门提供），各病种大型设备检查阳性率＜70%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。公式如下：
大型设备检查阳性率超出费用＝（70%-当年大型设备检查阳性率）×当年大型设备检查总费用；
大型设备检查阳性率超出扣分＝大型设备检查阳性率超出费用÷所在结算单元上年度分数单价。
（五）跨县（市）住院率
定点医疗机构跨县（市）住院率（下称“跨区域住院率”）的控制指标为≤30%，其中全市二级以上的公立医院不参与此项考核。各定点医疗机构各病种跨区域住院率＞30%的，在当年年度结算时折算为病种分数扣减。公式如下：
跨区域住院人次＝住院总人次－所属地参保人住院人次；
跨区域住院率＝跨区域住院人次÷住院总人次×100%；
跨区域住院率超出扣分＝（跨区域住院率－30%）×当年定点医疗机构总得分。
（六）“三大目录”外费用比例
对各定点医疗机构年度“三大目录”外费用占住院总费用的比例实行控制，三级定点医疗机构15%、二级定点医疗机构10%、一级定点医疗机构8%，超出部分费用折算为病种分数进行扣减。公式如下：
超出费用总额＝（年度“三大目录”外费用总额÷年度住院总费用-对应控制比例）×年度住院总费用；
超出费用扣分＝当年超出费用总额÷上年度病种分值单价。
（七）非常见病种病例比例
对各定点医疗机构全年非常见病种病案数量（含按非常见病种核算的病案，不含按床日项目等其他结算方式结算的病案）进行考核，各定点医疗机构全年非常见病种病案数量比例控制指标为三类定点医疗机构≤9%、二类定点医疗机构≤7%、一类定点医疗机构≤5%，超出控制部分折算为病种分数进行扣减。公式如下：
非常见病种比例＝非常见病案数量÷纳入分值结算病案数量×100%；
非常见病种比例超标扣分＝（非常见病种比例－对应控制指标）×当年住院总得分。
 
第七章 附 则
 
第三十六条  从2018年1月1日起，本市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险均按自然年度为结算周期，即每年的1月1日至12月31日（职工医保大病保险2017年7月1日至2018年6月30日结算周期延长至2018年12月31日）。
第三十七条  医保基金年度付费总额控制预算方案、年度结算方案由市社会保险经办机构拟定，报市人社局批复后，市社会保险经办机构公布并执行。
第三十八条  在实施过程中,根据实际情况，市人社局与市卫计局对相关条款、病种及相应的分值作适当调整。
第三十九条  本办法由市人力资源和社会保障局与市卫生和计划生育局负责解释。
第四十条  本办法自发文之日起实施，有效期五年。